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2014年成人高考专升本《医学综合》外科学第1章辅导讲义

2014年6月23日来源:233网校

第四部分外科学(外科总论)
  章水、电解质代谢和酸碱平衡失调
  节维持正常水、电解质代谢和酸碱平衡的原理及应用

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  体液的主要成分是水和电解质,它由细胞内液和细胞外液两部分组成,其量随性别、年龄和胖瘦而异。体液在正常情况下有一定的容量、分布和电解质离子浓度。机体必须保持它们的稳定,才能进行正常的新陈代谢。
  一、体液平衡的调节
  机体主要通过肾来维持体液的平衡,保持内环境稳定,肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑—神经垂体—血管加压素系统来恢复和维持体液的正常渗透压,然后通过肾素—醛固酮系统来恢复和维持血容量。
  当体内水分减少时,细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑一神经垂体一血管加压素系统,产生口渴感,增加饮水;并促使血管加压素分泌增加,远曲肾小管和集合管上皮细胞增加水分再吸收,使尿量减少,保留水分于体内,降低细胞外液渗透压。反之,当体内水分增多时,细胞外液渗透压降低,抑制口渴反应,并使血管加压素分泌减少,远曲。肾小管和集合管上皮细胞再吸收水分减少,排出体内多余的水分,使细胞外液渗透压增高。
  另一方面,当细胞外液减少,特别是血容量减少时,血管内压力下降,肾小球小动脉的血压也相应下降,位于血管壁的压力感受器受到压力下降的刺激,使肾小球旁细胞增加肾素的分泌;同时,随着血容量减少和血压下降,肾小球滤过率也相应下降,以致流经远曲肾小管的Na+量明显减少。Na+的减少能刺激位于远曲肾小管致密斑助钠感受器,引起肾小球旁细胞增加肾素的分泌。此外,全身血压下降也可使交感神经兴奋,刺激肾小球旁细胞分泌肾素。肾素催化血浆中的血管紧张素原,使其转变为血管紧张素Ⅰ,再转变为血管紧张素Ⅱ,从而引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带,增加醛固酮的分泌,促进远曲肾小管对Na+的再吸收和K+、H+的排泄。随着Na+再吸收的增加,Cl-的再吸收也有增加,再吸收的水也就增多,从而增加细胞外液量。循环血量回升和血压逐渐回升后,即反过来抑制肾素的释放,醛固酮的产生减少,于是Na+的再吸收减少,从而使细胞外液量不再增加,保持稳定。
  二、酸碱平衡的维持
  正常人的体液保持着一定的H+浓度,即是保持着一定的pH(动脉血浆的pH为7.40±0.05),以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中,既产酸也产碱,故体液中H+浓度经常发生变动。但通过体液的缓冲系统,肺的呼吸和肾的调节作用,使血液内H+浓度仅在小范围内变动,保持血液的pH在7.35~7.45之间。
  血液中的HC03一和H2C03是重要的一对缓冲物质。HC03一的正常值平均为24mmol/L,H2C03平均为1.2mmol/L,两者比值为20比1。血浆内的碳酸浓度是由以物理状态溶解的C02及与水生成碳酸的量所决定。因体液中C02主要是以物理溶解状态存在,H2C03量很微小,可略而不计。故H2C03可改用二氧化碳分压(PaCO2)及其溶解系数(0.03)算出。PaC02正常值为40mmHg。就酸碱平衡的调节而言,肺的呼吸是排出CO2和调节血液中的呼吸性成分,即PaC02,也即调节血中H2CO3。因此,机体的呼吸功能失常,既可直接引起酸碱平衡紊乱,又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。肾是主要的酸碱平衡调节器官,能排出过多的酸和过多的碱性物质,以维持血浆浓度的稳定。肾功能不正常,既能影响酸碱平衡的正常调节,也能引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机制是:
  ①H+、Na+的交换。
  ②HC03的重吸收。
  ③分泌NH3与H+结合成NH4+排出。
  ④尿的酸化而排出H+。
  3.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则
  体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发病的伴发现象或结果,应及时采取措施以防治这类失调。一般可每日静脉滴注5%~10%葡萄糖溶液约1500mL,5%葡萄糖盐水约500mL,10%KCl30~40mL,以补充机体每日需要的水和葡萄糖,从而控制蛋白质分解代谢,避免脂肪过量燃烧时可能导致的酮症酸中毒。对发热的患者,一般可按体温每升高1℃,从皮肤丧失低渗体液约3~5mL/kg的标准增加补给量。中度出汗的患者,丧失体液约500~1000mL(含NaCl1.25~2.50g);大量出汗时,丧失体液约1000~1500mL。气管切开的患者,每日呼吸蒸发的水分比正常的多2~3倍,计1000mL左右。
  体液代谢和酸碱平衡失调的治疗应随失调的类型而定。总的治疗原则是解除病因、补充血容量和电解质,纠正酸碱平衡失涮等。应补充当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。但是,以往的丧失量不宜在1日内补足,而应于2~3日,甚至更长时问内分次补给,以免过多的液体进入体内,造成不良后果。
  必须强调指出,各种输液、补充电解质或调整酸碱的计算公式,是补液的量和质的一种参考,不是的法则。只要解除原发疾病,体液的继续丧失得到控制或补偿,血容量和体液的渗透压有所恢复,机体通过自身的调节,可使体液代谢和酸碱平衡逐渐恢复。因此,在治疗过程中,应该密切观察病情的变化,及时调节用药种类、输液速度和输液总量。

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