附件3
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)
姓名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 民族 | 一寸免冠 近 照 | |||||||||||||||||||||||||
籍贯 | 联系 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||
身份证 号 码 |
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既往病史 |
心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病
（ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） | |||||||||||||||||||||||||||||
五
官
科
| 裸眼 视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 |
| 矫正后 视力 | 右 |
医师意见
签字
| ||||||||||||||||||||||
左 | 左 |
| 左 | |||||||||||||||||||||||||||
辨色力 |
| 眼病 |
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听力
| 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||||||||||
面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
外
科
| 身高 公分 | 体重 | 医师意见
签字 | |||||||||||||||||||||||||||
淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
四肢 | 关节 | |||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 | 头颈 | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
内
科
| 营养状况 |
| 医师意见
签字 | ||
血压 |
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心脏 |
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呼吸 |
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腹部 |
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神经 |
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其它 |
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妇科检查 |
| 医师签字 | |||
胸部透视 |
| 医师签字 | |||
肝功能 | 转氨酶 | 医师签字 | |||
其他 | |||||
体检结论
|
负责医师签字 | ||||
检验医院
意 见 |
体检医院公章
年 月 日
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注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
姓名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 民族 | 一寸免冠 近 照 | |||||||||||||||||||||||||
籍贯 | 联系 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||
身份证 号 码 |
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既往病史 |
心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病
（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） | |||||||||||||||||||||||||||||
五
官
科
| 裸眼 视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 |
| 矫正后 视力 | 右 |
医师意见
签字
| ||||||||||||||||||||||
左 | 左 |
| 左 | |||||||||||||||||||||||||||
辨色力 |
| 眼病 |
| |||||||||||||||||||||||||||
听力
| 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||||||||||
面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
外
科
| 身高 公分 | 体重 | 医师意见
签字 | |||||||||||||||||||||||||||
淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
四肢 | 关节 | |||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 | 头颈 | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
内
科
| 营养状况 |
| 医师意见
签字 | ||
血压 |
| ||||
心脏 |
| ||||
呼吸 |
| ||||
腹部 |
| ||||
神经 |
| ||||
其它 |
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心电图 |
| 医师签字 | |||
胸部透视 |
| 医师签字 | |||
肝功能 | 转氨酶 | 医师签字 | |||
其他 | |||||
体检结论
|
负责医师签字 | ||||
检验医院
意 见 |
体检医院公章
年 月 日
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注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间
