事故案例分析：飞机一等飞行事故

二、事故原因分析
经对各项数据的分析以及地面和飞行模拟试验结果表明，由于щ7和щ8插头错插而导致事故的原因和过程是：
(1)事故发生的前两日，飞机飞行后，在更换ПKA—31安装架时，地面维护人员将倾斜阻尼插头(Щ7)和航向阻尼插头(Щ8)相互错插，由于错插后地面通电试验检查不出故障(事故发生前两日维修后未检查出，当日起飞前检查不出)，从而导致事故当日带着错插故障起飞。
正常的阻尼功能是，倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，航向阻尼陀螺受到的偏航信号应传送给方面舵舵机。但是由于插头错插，结果倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。因此在起飞滑跑的后段，飞行员蹬舵保持航向，产生偏航角速度，这一信号传给了副翼舵机，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，此时由于地面的限制，飞行员并未感到飞机有倾斜。但飞机离地后，很快形成明显倾斜。飞行员在为修正姿态而压驾驶盘时，倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，主向舵也跟着偏转，使飞机姿态发生异常的变化，飞行员感到无法控制，因而进行反复修正，这又使飞机飘摆不断加大，最后终于造成急剧盘旋下降，表速和侧向过载都超过飞机强度极限，导致飞机解体。
(2)TYl54M型飞机 IIKA—31安装架和ABCY系统的设计没有防错插措施，Щ7、Щ8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标来表示其差别，容易错插。在事故调查组访问外方期间，了解到外方也曾多次发生类似的错插现象。同时ABCY控制系统的故障搜索系统通过内检和自检程序无法检查出错插故障。相应的维护规程及快速检查单也不完善。
(3)按飞行手册的规定，排除飘摆故障必须同时关断航向和倾斜阻尼器，从飞行试验结果看关断阻尼器后飞机仍然是可操纵的，但是从舱音记录器听到飞行员没有按照这一要求去作。
(4) 外方模拟机飞行训练大纲，没有对排除飘摆故障进行训练的课目，飞行员在赴外方的实际飞行训练中，也没有接受过按照飞行手册同时关掉航向和倾斜两个通道、排除有关ABCY系统出现侧向周期性摆动的训练。这对侧向稳定性差的TYl54M型飞机飞行员应急处置能力的培养是一个重大缺陷。

三、事故结论
这一事故的直接原因是地面维修人员在更换ABCY安装架时，将Щ7、Щ8插头相互错插，导致飞机操纵性异常，使动稳定性变坏，最后失去控制，造成飞机空中解体失事。

四、事故处理结果
(1)对2名地面维修人员依法追究刑事责任。
(2)对航空公司负责飞机适航管理和维修的副总经理给予行政降职处分。

五、整改措施和建议
(1) 这次空难事故调查中，查出该航空公司在机务维修工作中有许多漏洞，如未能严格遵守适航管理规定；当事的飞机维修人员无上岗合格证；有严重违反操作规程的现象、操作与管理有随意性；对TYl54型飞机机务维修可能影响飞机安全性能的部位，没有执行有关的检验规定等，以致这次因Щ7、Щ8相互错插酿成特大事故。该航空公司必须开展全面大检查，杜绝类似事件的发生。民航某管理局要结合这次事故教训，对该航空公司各航修厂进行认真的检查，对维修工作提出相应的要求，保证飞机维修质量，保障飞行安全。
(2)民航总局要进一步强化政府职能和行业归口管理职能，完善规章制度，并狠抓落实。要加强机务维修的质量保障体系，完善和健全维修的操作规程和检查规定。同时要加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。同时应将TYl54M型飞机设计上的缺陷及维修工作的相应规定，通报给各有关航空公司，提出具体要求并落实到位。
(3)要对机长进行处置实际问题能力的培训。要提高机长在特殊和应急情况下，发现问题、统一指挥、正确处理的应变能力。根据这一事故中暴露出来的TYl54M型飞机驾驶人员飞行训练中存在的问题，专门进行应急状态下的特殊训练。
(4)建议某飞机设计局对Щ7和Щ8的插头进行改装，以防今后的错误连接。同时在飞机技术维护规程和工艺卡片中也作相应的改变，以使地面维护和飞行人员能在飞行前，对杆操纵状态下的ABCY对飞机的控制进行检查。
(5)鉴于该国的飞机未采用国际通用适航标准，今后在引进该国制造的飞机时，民航总局应进行严格的型号合格审定工作。