《安全生产事故案例分析》课堂笔记－第六讲(2)

 第一节  事故的原因分析

一、事故原因的分析

我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／6442—86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。 
在事故原因分析时通常要明确以下内容：
(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。
(2)不正常的状态是在哪儿发生的。
(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。
(4)不正常状态是如何发生的。
(5)事故为什么会发生。
(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。
(7)分析可选择的事件发生顺序。

(一)事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。
(3)确定事故的直接原因。
(4)确定事故的间接原因。

(二)事故直接原因的分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：
(1)机械、物质或环境的不安全状态；
(2)人的不安全行为。