2006年案例分析试题库十六：机组人员违章操作导致飞机坠毁案

【案情】
　　某航空公司B2755号飞机执行航班任务时，飞机在跑道起点加到起飞马力后开始滑跑，但飞机一直到滑出跑道也未能起飞，最终以210公里/小时的速度撞在一条2米高的防洪堤上，并越过防洪堤于空中解体，坠地起火。造成107人死亡，19人受伤。根据地面记录和对地面值班机务人员进行调查，证实导这次事故的直接原因是，机组未把飞机全动式平尾调整到与飞机重心相适应的角度起飞，致使飞机始终未能离开地面。
　　【评析】
　　这是一起从业人员不遵守操作规程、违章操作引发的特大生产安全事故。
　　《安全生产法》第49条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。” 安全生产规章制度和操作规程是生产经营单位根据本单位的实际情况，依照国家法律、法规和规章的要求所制定的具体制度和安全操作的具体程序。从业人员严格遵守有关安全生产的法律、法规以及生产经营单位的安全生产规章制度和操作规程，是生产经营单位安全生产的重要保证。只有严格遵章守纪，按章操作，生产经营单位的安全生产才有可靠保证。
　　现实中的许多事故都是由于从业人员违反安全操作规程造成的。具体到本案，机组人员在起飞过程中未按飞行手册规定程序操作，是造成事故的直接原因。该机驾驶舱有一平尾警告提示系统，不管调不调平尾，黄色警告灯都是亮的，而且起飞时还有警告喇叭响。按照正常操作程序，滑行前，机组应先将平尾调到适当位置，并与驾驶舱里的指示表校对平尾度数；之后，还要与地面机务人员核准无误后方可按下警告消除按钮。但这一次，机组既未调平尾，也未与地面机务人员核对，盲目将消除警告按钮按下，结果，警告指示系统失去作用，一时疏忽，酿成大祸。