案例分析必会之----企业职工伤亡事故调查分析规则

３．１．３确定事故的直接原因。 

３．１．４确定事故的间接原因。 

３．１．５确定事故的责任者。 

３．２事故原因分析。 

３．２．１属于下列情况者为直接原因。 

３．２．１．１机械、物质或环境的不安全状态； 

见《企业职工伤亡事故分类标准》ＧＢ６４４１—８６附录Ａ—Ａ６不安全状态。 

３．２．１．２人的不安全行为： 

见《企业职工伤亡事故分类标准》ＧＢ６４４１—８６附录Ａ—Ａ７不安全行为。 

３．２．２．２属下列情况者为间接原因。  来源：www.examda.com

３．２．２．１技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题； 

３．２．２．２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识； 

３．２．２．３劳动组织不合理； 

３．２．２．４对现场工作缺乏检查或指导错误； 

３．２．２．５没有安全操作规程或不健全； 

３．２．２．６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； 

３．２．２．７其它。 

３．２．３在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。 

３．３事故责任分析 

３．３．１根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者； 

３．３．２在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者； 

３．３．３根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。 

４事故结案归档材料 

在事故处理结案后，应归档的事故资料如下： 

４．１职工伤亡事故登记表； 

４．２职工死亡、重伤事故调查报告书及批复； 

４．３现场调查记录、图纸、照片； 

４．４技术鉴定和试验报告； 

４．５物证、人证材料； 

４．６直接和间接经济损失材料； 

４．７事故责任者的自述材料； 

４．８医疗部门对伤亡人员的诊断书； 

４．９发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料； 

４．１０处分决定和受处分人员的检查材料； 

４．１１有关事故的通报、简报及文件； 

４．１２注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。 

附录 事故分析的技术方法 

Ａ．１事故树分析法（Ｆａｕｌｔ ＴｒｅｅＡｎａｌｙｓｉｓ略语为ＦＴＡ）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。 

事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的一种表达形式。 

Ａ．２事件树分析法（Ｅｖｅｎｔ ＴｒｅｅＡｎａｔｙｓｉｓ略语为ＥＴＡ）。  来源：www.examda.com

事件树分析是一种归纳逻辑图。是决策树（Ｄｅｃｉｓｉｏｎ Ｔｒｅｅ）在安全分析中的应用。它从事件的起始状态出发，按一定的顺序，逐项分析系统构成要素的状态（成功或失败）。并将要素的状态与系统的状态联系起来，进行比较，以查明系统的最后输出状态，从而展示事故的原因和发生条件。