—、事故概况及经过
1989年1月19月，吉林省辽源某啤酒厂一台DZL4一I，27一A型锅炉(厂内编号2#)发生爆炸事故、死亡1人，重伤1人，轻伤4人。297平方米的锅炉房全部催毁，锅炉本体向左侧翻转180度，靠在1号锅炉本体上，1号锅炉也受到程度不同的损坏，直接经济损失近170000元。
事故发生前，该锅炉因故障停炉，正在检修。1月19日，正在运行的1号炉损坏，需停炉检修，要紧急启动2号炉投入运行。当时厂内停电，2号炉炉内无水。16时30分。车间主任明知炉内无水，却命令当班司炉点火烘炉。当班司炉工也知炉内无水，仍进行点火。17时30分，厂内送电，当班司炉又没有按规定将锅炉水位上至最低允许水位就进行调整燃烧和升压操作。18时08分，锅炉发生爆炸。当班司炉在点火至爆炸的全过程中没有观察水位计、压力表。爆炸前，安全阀也没有动作。
二、事故现场分析及金相分析
1．金相分析
为确定事故原因，对破口的塑性变形最大部位进行了金相分析，其组织为铁素体加片状珠光体。铁素体晶粒已拉长变形，珠光体中碳化物有球化现象，但没有发现重新相变的淬硬组织，硬度值也基本没有变化。
2．现场分机
该锅炉自投入运行以来，连续运行了20个月。一真没有可靠的水处理措施，且长期不排污。事故发生前，锅炉结垢厚达20毫米，排污管完全被水垢堵死，锅壳底部因沉积水垢，水渣较多，有一处已有明显过热变形，直径约200毫米。水位计单只运行，另一只早已损坏。
三、事故原因分析
1．领导违章指挥，司炉违章误操作
工厂领导忽视安全生产，片面追求产量，锅炉房管理混乱，无水处理措施，特别是在锅炉无水的情况下，违章指挥工人升火，导致锅筒钢材严重过热，强度下降，引起爆炸。
2．锅炉的安全附件不全也未进行维修。
该锅炉的压力表和水位表一直都是单只运行，安全阀自从安装后一直没有进行校验。
四、防止此类事故的措施
1．使用单位领导要提高安全意识，认真贯彻执行国家有关法规。
2．司炉人员要进行培训考核，合格后才能独立操作。要提高人员素质。
3．对安全附件要按规程要求进行校验和维护。
