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护士资格重要考点总结:生命体征的评估(下)

来源:233网校 2020年4月19日

本小节考点内容较多,涉及的考试分值为5~6分,考生需要特别关注,尽量多花点时间学习。

一、牢记并收藏

1、脉搏的评估

正常脉搏

脉率

搏动次数,正常成人60~100次/分

脉律

脉搏节律,正常节律均匀、规则,间隔时间相等

脉搏的强弱

正常强弱一致,取决于心排血量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小

动脉管壁的弹性

光滑、柔软、有弹性

异常脉搏

频率异常

速脉

成人脉率>100次/分

常见于发热、甲亢、休克、大出血前期的病人

缓脉

成人脉率<60次/分

常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等病人

节律异常

间歇脉

正常均匀的脉搏中出现一次提前且较弱的搏动,其后有一较正常延长的间歇

各种心脏病或洋地黄中毒的病人

二联律

每隔一个正常搏动出现一次期前收缩

三联律

每隔两个正常搏动出现一次期前收缩

脉搏短绌(绌脉)

在同一单位时间内,脉率<心率

常见于心房纤颤的病人

强弱异常

洪脉

当心排血量增加,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏强大有力

高热、甲亢

细脉(丝脉)

当心排血量减少,动脉充盈度降低,脉搏细弱无力时,扪之如细丝

心功能不全、 大出血、休克等

动脉管壁的异常

动脉硬化时,管壁变硬,失去弹性,且呈迂曲状或条索状

2、测量脉搏的方法

测量部位

上肢:桡动脉、颞浅动脉、颈动脉、肱动脉

下肢:股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉

测量方法

 测量前无过度活动、无紧张、恐惧等

护士将示指、中指、无名指并拢,指端轻按于桡动脉

计数半分钟,所得数乘2。如脉搏异常或危重病人应测1min

脉搏短绌的测量

两位护士一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”、“停”口令,两人同时开始,测1min。记录方法:心率/脉率

注意事项

不可用拇指诊脉,以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆

偏瘫患者测脉搏,应选择健侧肢体

3、呼吸的评估

正常呼吸

观察

安静状态下,正常成人的呼吸频率为16-20次/分,节律规则,均匀无声,不费力

生理性变化

年龄越小越快;同龄女性较快;劳动或激动时增快;休息睡眠时减慢

异常呼吸

频率异常

呼吸增快

呼吸频率>24次/分高热、缺氧等

呼吸缓慢

呼吸频率<12次/分颅内压增高、巴比妥类药物中毒等

节律异常

潮式呼吸(陈-施呼吸)

开始呼吸减慢,以后逐渐加深加快,达高潮后,又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停5-20秒,再重复

脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等

间断呼吸

(毕奥呼吸)

呼吸和呼吸暂停现象交替

颅内压病变、呼吸中枢衰竭等

深浅度异常

深度呼吸(库斯莫呼吸)

深而规则的大呼吸

尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒

浮浅性呼吸

浅表而不规则的呼吸,有时呈叹息样

濒死病人

音响异常

蝉鸣样呼吸

吸气时有一种高音调的音响,声音似蝉鸣

喉头水肿、痉挛或喉头有异物等

鼾声呼吸

呼气时发出粗糙鼾声的呼吸

深昏迷

呼吸困难

吸气性呼吸困难

吸气费力,吸气时间显著长于呼气时间,辅助呼吸肌收缩增强,出现明显三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷)

喉头水肿、喉头有异物的病人

呼气性呼吸困难

呼气费力,呼气时间显著长于吸气时间

多见于支气管哮喘、肺气肿等

混合型呼吸困难

吸气和呼气均感费力,呼吸的频率加快而表浅

多见于肺部感染等

测量呼吸的方法

测量脉搏后,手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势

观察病人胸部或腹部起伏次数,观察30秒,测得数值乘以2,呼吸异常病人观察1分钟

危重或呼吸微弱病人,可用少许棉花置于病人鼻孔前,观察棉花被吹动的次数,计时1分钟

注意事项

如病人情绪激动或有剧烈运动,休息30分钟再测量

在测量呼吸频率时,应同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化

4、血压的评估

正常血压

安静状态下,正常成人血压值

收缩压为90~139mmHg(12~18.5kpa)

舒张压为69~89mmHg(8~11.8kpa)

脉压为30~40mmHg(4~5.3kpa)

生理性变化

年龄

动脉血压随年龄增长而逐渐增高,新生儿血压最低,儿童血压比成人低

性别

同龄女性比男性偏低,更年期后,女性血压逐渐增高,与男性差别较小

昼夜

血压凌晨2~3时最低,上午6~10时及下午4-8时各有一个高峰,晚上8时后呈缓慢下降趋势

环境

寒冷刺激下,血压可略升高;在高温环境中,血压可略下降

部位

右上肢血压高于左上肢,下肢血压比上肢高

异常血压

高血压

成人收缩压≥140mmHg(18.9kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kPa)

低血压

成人血压低于90/60~50mmHg(12/8-6.65kPa)

常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人

脉压增大

主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人

脉压减小

心包积液、缩窄性性心包炎、主动脉瓣狭窄等

测量方法及注意事项

测量部位

上肢肱动脉、下肢股动脉

测量前嘱病人至少坐位安静休息5分钟,受运动等影响者15~30分钟

检查血压计,如水银不足,可使血压值偏低

袖带下缘距肘窝2~3m,松紧以能放入一指为宜

血压计“0”点与心脏、肱动脉在同一水平上。  坐位时肱动脉平第四肋软骨,仰卧位时肱动脉平腋中线水平

将听诊器胸件紧贴搏动最强点,打气至搏动音消失, 再上升20~30mmHg

松开气门,速度为4mmHg/s,当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指刻度为舒张压

将血压计右倾45°角关闭水银槽开关

记录方法:收缩压/舒张压

为偏瘫病人测血压,用选择健侧

排除袖带干扰因素

“四定”,定时间、定部位、定体位、定血压计

袖带过宽,测得的血压值偏低;过窄,测得的血压值偏高

袖带过紧,测得的血压值偏低;过松,测得的血压值偏低

二、小练习

1、可用于测量下肢脉搏的动脉是()

A.桡动脉

B.肱动脉

C.胫后动脉

D.颞浅动脉

E.颈动脉

参考答案:C
参考解析:下肢的脉搏测量部位包括股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉。

2、患者女,64岁,肝癌晚期,呼吸浅表而不规则,有时呈叹息样。该病人的呼吸是()

A.毕奥呼吸

B.鼾声呼吸

C.间断呼吸

D.深度呼吸

E.浮浅性呼吸

参考答案:E
参考解析:浮浅性呼吸特点为浅表而不规则的呼吸,有时呈叹息样。

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