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护士资格常见考点:病情观察和危重病人的抢救(一)

来源:233网校 2020年4月30日

本节内容考查分数为1~2分,虽然考试分数不多,但在日常的护理工作中,这部分的工作非常重要,关乎着患者的生命健康。

一、牢记并收藏

1、病情观察

一般情况

面容与表情

急性病容

面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等

慢性病容

面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等

饮食与营养、姿势与体位、皮肤与黏膜、休息与睡眠、呕吐、排泄物

生命体征

体温、脉搏、呼吸、血压

意识状态

嗜睡

能被语言和轻度刺激唤醒;能正确回答问题,反应迟钝

意识模糊

思维、语言不连贯;定向力障碍;可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱

昏睡

轻压眶上神经或摇晃身体等强刺激可唤醒;答非所问

谵妄

一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态

昏迷

意识大部分丧失;对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩;对声、光等刺激无反应;角膜反射存在

深昏迷

意识完全丧失;各种刺激无反应;浅反射消失偶有深反射;生命体征明显改变

瞳孔

正常瞳孔

直径为2-5mm,圆形,等大、等圆,边缘整齐,对光反应灵敏

异常瞳孔

小于2mm—瞳孔缩小;大于5mm—瞳孔扩大

常见异常

双侧瞳孔缩小:有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等中毒

双侧瞳孔扩大:颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等

瞳孔不等大

对光反射消失:深昏迷或危重病人

其他方面的观察

自理能力、心理状态、治疗后反应的观察

2、抢救室的管理与抢救设备

抢救室的管理

急诊室、病区设有抢救室

专人负责,环境宽敞、整洁、安静、光线充足

“五定”制度(定人保管,定点安置,定数量品种,定期消毒灭菌,定期检查维修),完好率达到100%

抢救室的设备

抢救床

抢救车

急救药品、一般用物、各种无菌急救包

急救器械

吸氧设备、电动吸引器、电除颤器、心脏起搏器、呼吸机、简易呼吸器、心电图机、心电监护仪、电动洗胃机等

3、吸氧法

吸氧适应征

血气分析检查是用氧的客观指标,当病人动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg(6.67kPa)时,应给与吸氧

缺氧程度的判断

轻度

动脉血氧分压>6.67kPa,血氧饱和度>80%,不明显的呼吸困难,轻度发绀,神志清楚

中度

动脉血氧分压4.0~6.67kPa,动脉血氧分压60%~80%,明显的呼吸困难,明显发绀,神志正常或烦躁不安

重度

动脉血氧分压<4.0kPa,动脉血氧分压<60%,呼吸困难,三凹征

明显,显著发绀,昏迷或半昏迷

氧气简

容纳氧约6000L

氧气表的装置

压力表

减压器

可以将来自氧气筒内的压力减低至0.2-0.3MPa,以使流量平衡,保证安全,便于使用

流量表

浮标上端平面所指的刻度即表示每分钟氧气的流出量

湿化瓶

装入1/3-1/2的冷开水或蒸馏水

安全阀

当流量过大、压力过高时,其内部活塞自行上推,使氧气由四周小孔流出

鼻导管法

单侧鼻导管法

将鼻导管通过病人一侧鼻孔插入达鼻咽部,长度约为鼻尖至耳垂的2/3。此法节省氧气,但因刺激鼻腔黏膜,长时间应用会感觉不适

双侧鼻导管法

将鼻导管插入双鼻孔内,深约1cm。适用于长期吸氧的病人

鼻塞法

将鼻塞塞入鼻孔。避免鼻导管对黏膜的刺激;适用于长期吸氧的病人

面罩法

调节氧流量为6-8L/min,面罩紧贴病人口鼻部。适用于张口呼吸及病情较重的病人

漏斗法

将漏斗置于距离病人口鼻1-3cm处,使用简单,无刺激,但耗氧量大,适用于婴幼儿或气管切开者

头罩法

将患儿头部置于头罩内,简便、无刺激,长时间吸氧不会发生氧中毒,适用于患儿吸氧

氧气枕法

病人头枕氧气枕,借重力使氧气流出。适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。新的氧气枕首次使用应先冲洗、以免病人吸入氧气枕内的粉尘

注意事项

严格遵守操作规程,注意用氧安全,做好“四防”,即防震、防火、防热、防油勿倾倒,勿撞击;放在阴凉处,周围严禁烟火和放置易燃品,距火炉至少5m、暖气1m;氧气表及螺旋口上勿涂油,也不可用带油的手装卸,以免引起燃烧

使用氧时,应先调节氧流量,再插管;停用氧时,应先拔管,再关氧气开关;中途改变氧流量时,应先将氧气管与吸氧管分开,调节好氧流量后再接上

用氧过程中,密切观察,定时测量脉搏、血压等

氧气筒内氧气不可用尽,压力表指针降至0.5MPa时,即不可再用,以防灰尘进入,再次充气时发生爆炸

持续鼻导管给氧者,鼻导管应每日更换2次以上,双侧鼻孔交替插管。鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应4-8小时更换一次

已用空和未用的氧气筒,应分别挂“空”或“满”的标志

氧气吸入的浓度及

如氧浓度低于25%,无治疗价值

如氧浓度高于60%,持续时间超过24小时,发生氧中毒,恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等

缺氧和二氧化碳潴留并存者,低流量、 低浓度持续吸氧(1~2L/min)。缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器,沿神经上传至呼吸中枢,反射性地引起呼吸

吸氧浓度和氧流量的换算法

吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)

PaO2:动脉血氧分压,单位kPa。

SaO2:血氧饱和度。

二、小练习

1、吸氧时流量为4L/min,其氧浓度为()

A.34%

B.39%

C.43%

D.37%

E.36%

参考答案:D
参考解析:套用公式吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min),计算得氧浓度为37%。

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