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护士资格常见考点解析:医疗和护理文件的书写

来源:233网校 2020年5月12日

护士除了需要对病人进行护理外,还需要学会如何书写医疗和护理文件。这些文件是护理过程的记录,它们不仅对教学及科研有很大帮助,同时还可做法律的证明文件,对于医疗机构来说,这些资料本身就是宝贵的财富。

一、牢记并收藏

1、概述

重要性

提供病人的信息资料

提供教学及科研的重要资料

提供评价依据

提供法律的证明文件

书写要求

及时

抢救未及时记录,抢救6h内据实补记

准确、真实

完整

填写完整;文件保存完整

简明扼要

医学术语,避免过多修饰、笼统及含糊不清

清晰

不得涂改、剪贴,或滥用简化字。如有错误,应在相应文字上画双横线,就近书写正确文字并签全名

保管要求

记录或使用后必须放回原处

保持清洁、整齐、完整,防止破损、污染、拆散、丢失,检验报告单及时粘贴

病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单

妥善保存:住院期间由病房负责保管,出院或死亡后,将其整理好交病案室,并按卫生行政部门所规定的保存期限保管

2、护理文件的书写

体温单

眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写

一般情况

姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号

日期栏

每页体温单的第一日应写明年、月、日,其余6天只写日,如中间换年或月份,应填写年、月、日或月、日

住院日数

手术日数

自手术或分娩后次日为第一日,连续写14天,如14天内进行第二次手术,则第一次手术天数作分母,第二次手术天数作分子填写

在40-42℃横线之间

用红色水笔纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。除手术不写具体时间外,所填时间均按24小时制记录,且一律用中文书写×时×分

体温曲线的绘制

体温符号:口温“ ● ”,腋温“×”,肛温“○”

相邻体温符号之间以蓝线相连

物理降温或药物降温后30分钟所测的体温,以“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温相连

体温不升时,将“不升”二字写在35℃线以下

遇拒测、外出时,前后两次体温曲线应断开不连

如体温与前次数值差异较大或与病情不符,应重新测量,无误后在原体温符号上方用蓝、黑色墨水笔写“v”

脉搏曲线的绘制

绘制脉搏曲线用红笔

符号:脉搏“●”,心率“○”,相邻符号用红线相连

当体温与脉搏重叠时,先画体温符号,再画红圈

脉搏短绌,心率与脉率曲线之间以红色画直线涂满

呼吸记录

红色阿拉伯数字;上下交错记录;呼吸机患者的呼吸以?表示

底栏用蓝笔以阿拉伯数字记录

大便次数

每24小时填写前一日的大便次数

 如未解大便记“0”

灌肠后的大便次数用“E”符号,以分数表示

大便失禁记为“*”,“☆”表示人工肛门

出入液量;尿量

血压和体重

新入院应测量血压并记录,住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重,可记为“卧床”

医嘱单

医嘱的内容

开写医嘱的日期、时间、床号和姓名,医生和护士签名

护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等

 药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间

手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等

医嘱的种类

长期医嘱

有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后失效

临时医嘱

24小时以内有效,一般只执行1次,并应在短时间内执行,有的须立即执行,有的限定执行时间

备用医嘱

长期备用医嘱(prn):有效时间在24小时以上,需要时使用,医生注明停止时间医嘱方为失效,并需注明间隔时间

临时备用医嘱(sos):12小时内有效,必要时使用,只执行1次,过期尚未执行即失效

医嘱的处理

处理原则

先急后缓,先临时后长期,先执行后抄写

处理方法

临时医嘱

护士先转抄到各种临时治疗单或治疗卡上,注明执行时间并签全名

长期医嘱

护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上,核对后签全名

长期备用医嘱

护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名

临时备用医嘱

执行后注明执行时间并签全名。过期未执行由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字

停止医嘱

医生在长期医嘱单上注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱,写明停止日期、时间并签名

重整医嘱

注意事项

处理医嘱应认真、及时、准确,不得涂改

所有医嘱必须有医生签名方为有效。医生提出口头医嘱,护士必须复诵一遍,双方确认无误,方可执行。抢救结束后,须由医生及时补写医嘱

如有疑问,应核对清楚,无误方可执行

医嘱须每班小查对,每日查对,每周应进行总查对,查对者在登记本上注明查对时间,并签全名

需下一班执行的临时医嘱,应进行交接班,并在交班记录上注明

特别护理记录单

记录内容

生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情报考变化、各种治疗和护理措施及其效果等

记录方法

用蓝墨水笔填写眉栏各项

上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录,下午7时至次晨7时用红色水笔记录

出入液量应每12小时和24小时作一总结,并记录于体温单上

详细记录病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果,签全名

病史报告

书写要求

病室报告应于各班交班前书写完成

各班均用蓝水笔书写,字迹清楚,不得涂改,签全名

“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项,文字应简明扼要

病人报考内容的书写要求各班之间应空一行

书写顺序

填写眉栏各项

书写交班报告的顺序:按出院、转出、死亡、新人院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写,每项依床号顺序排列

交班内容

病人出院、转出、死亡、新人院、转入、手术、分娩等,应写明床号、姓名、诊断和时间

病危、病重等病人,应交代人数、床号、姓名

特殊交班情况应简明扼要

3、酒精及碳酸氢钠的作用

不同浓度酒精的作用

20%-30%乙醇

急性肺水肿湿化给氧

30%乙醇

湿润,松解头发

25%-35%乙醇

乙醇擦浴

50%乙醇

皮肤按摩

75%乙醇

皮内注射和新生儿头皮静脉、脐部消毒

95%乙醇

燃烧法消毒和静脉炎湿敷等

不同浓度碳酸氢钠的作用

1%-2%碳酸氢钠

提高沸点,去污防锈

1%-4%碳酸氢钠

用于口腔真菌感染

敌百虫中毒者禁忌用其洗胃

2%-4%碳酸氢钠

外阴阴道假丝酵母菌阴道的灌洗

二、小练习

1、以下有关护理文件的书写描述有误的一项是()

A、病人外出时,前后两次体温曲线断开不连

B、相邻体温符号之间以红线相连

C、口腔温度以蓝“ ● ”表示,直肠温度以蓝“○”表示

D、当体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下

E、当体温与脉搏重叠时,先画体温符号,再画红圈表示脉搏

参考答案:B
参考解析:相邻体温符号之间以蓝线相连。

2、口头医嘱的正确处理方式是()

A、任何情况均应执行口头医嘱

B、对错误的口头医嘱不可有异议

C、任何时候只执行书面医嘱

D、抢救时护士需复述一遍,双方确认无误,方可执行

E、抢救完毕,应在8小时内请医师补写医嘱

参考答案:D
参考解析:所有医嘱必须有医生签名方为有效。医生提出口头医嘱,护士必须复诵一遍,双方确认无误,方可执行。抢救结束后,须由医生及时补写医嘱。

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