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　　第二节疼痛

　　一、疼痛的概念与类型
　　(一)概念
　　疼痛是临床常见的症状之一，也是促使病人就医的主要原因之一，疼痛是各种损伤性刺激(包括化学的、机械的、温度的、生物的)，作甩于神经末梢的痛觉感受器，通过不同的神经纤维，经后根进入脊髓，再经脊髓丘脑束，传至丘脑及大脑皮质，产生的一种复杂的痛苦的感觉。不同的脏器对各种损伤刺激的敏感性不同，不同脏器受损时疼痛的性质也不相同，临床医生可根据病人疼痛的部位、性质和发作情况等对疾病作出判断。
　　(二)疼痛的类型
　　按发生部位与传导途径不同分为下列几种类型的疼痛。
　　1．皮肤痛疼痛定位明确，其刺激可为机械的、化学的和温度的。
　　2．内脏痛一般分两种类型：(1)类内脏痛：由体腔的壁层受刺激所引起的疼痛；(2)真性内脏痛：特点是痛觉位于深部，定位常不十分准确。内脏痛取决于刺激的性质朔脏器的状态。如空腔脏器的扩张、痉挛或强烈收缩，化学物质的刺激，脏器的牵拉，均可引起疼痛。
　　3．牵涉痛是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。牵涉痛发生的机制尚未完全清楚，一般认为强烈而持久的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以至由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如胆囊疾病的疼痛除右上腹痛外还呵出现右肩痛，心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可牵涉至左上肢内侧等。
　　二、头痛
　　头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都呵出现头痛症状，大部分无特殊意义，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛。精神紧张、过度疲劳也可有头痛。．但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。
　　(一)头痛的常见病因
　　1．颅内病变(颅脑病变)
　　(1)感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
　　(2)血管病变如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。
　　(3)占位性病变如脑肿瘤、颅内转移癌、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。
　　(4)颅脑外伤如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
　　(5)其他如偏头痛、丛集性头痛(组织胺性头痛)、头痛型癫痫。
　　2．颅外病变
　　(1)颅骨骨折如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
　　(2)颈椎病及其他颈部疾病。
　　(3)神经痛如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。
　　(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。
　　3．全身性疾病
　　(1)感染
　　(2)心血管疾病
　　(3)中毒
　　(4)中暑
　　(5)其他
　　4．神经官能症
　　神经衰弱及癔症性头痛。
　　(二)头痛的临床表现
　　不同的病因引起的头痛，其临床表现不同
　　1．头痛部位
　　弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼原性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻原性或牙原性也多为浅表性疼痛。
　　2．头痛发作的时问
　　某头痛发生于特定时间，如颅内占位性病变往往清晨痛加剧；鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午；女性偏头痛常与月经期有关；脑肿瘤的头痛多为持续性伴长短不等的缓解期。
　　3．影响头痛的因素
　　头痛可因某些因索激发、加重或减轻。脑肿瘤、颅内高压性头痛常因转头，俯首、咳嗽而加剧；慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛，可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解；血管性头痛可在应用麦角胺后获缓解。
　　(三)头痛的伴随症状
　　1．头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病或颅内感染。
　　2．慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。
　　3．头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
　　4．头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内雎增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。
　　5．慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤。
　　6．头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。
　　7．头痛伴神经功能紊乱者可能足神经功能性头痛。
　　8．头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤。
　　9．头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。
　　三、胸痛
　　胸痛主要由胸部疾病引起，少数也可由其他部位的病变所致。由于痛阈的个体差异，胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致。
　　(一)胸痛的病因
　　引起胸痛的常见原因：
　　1．胸壁疾病
　　急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋问神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润等。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。
　　2．心脏与大血管疾病
　　心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症等。
　　3．呼吸系统疾病
　　胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等。
　　4．纵隔疾病
　　纵隔炎、纵隔脓肿或肿瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。
　　5．其他
　　颈椎病(颈源性心绞痛)、膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等。
　　(二)胸痛的临床表现
　　1．发病年龄
　　青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
　　2．胸痛部位
　　包括疼痛部位及放射部位。胸壁、肋骨、肋间神经痛多限于局部，伴压痛；肺炎、自发性气胸、急性胸膜炎多为单侧性胸痛，呼吸、咳嗽时加剧；心绞痛、心肌梗死的胸痛位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧放散；食管及纵隔病变胸痛也位于胸骨后，进食或吞咽时加重；胸壁皮肤炎症，局部可有红、肿、痛、热表现；非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨；呈局部隆起；带状疱疹呈群集性伴有红晕的水疱沿神经分布，常伴有疼痛。
　　3．胸痛性质
　　带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛，则呈火灼样，夜问尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
　　4．持续时间
　　心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长丑不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。
　　5．影响疼痛因素
　　劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，可对心肌梗死疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧时加重服用抗酸剂和促胃动力药可减轻症状和消失。
　　(三)伴随症状
　　1．伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎；
　　2．伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；
　　3．伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。
　　四、腹痛
　　(一)病因
　　腹痛病因复杂，根据其发病表现，分为急性腹痛及慢性腹痛。
　　1．急性腹痛又称为急腹症，常见病因
　　(1)腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。
　　(2)空脏脏器阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
　　(3)脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂，异物妊娠破裂等。
　　(4)腹腔炎症多由胃穿孔引起，少部分由自发性腹膜炎引起。
　　(5)腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
　　(6)腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹等。
　　(7)胸腔疾病所致的腹壁牵涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
　　(8)全身性疾病所致的疼痛如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。
　　2．慢性腹痛
　　起病缓慢、病程长、疼痛多为间歇性，或为急性起病后腹痛迁延不愈。疼痛以钝痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。
　　(1)腹腔内脏器的慢性炎症：如返流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎等。
　　(2)胃、十二指肠溃疡。
　　(3)腹腔内脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转、肠扭转等。
　　(4)包膜张力增加实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等常引起右右腹的持续性胀痛。
　　(5)中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等。
　　(6)肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断增大压迫与浸润感觉神经有关，一般以钝痛居多。
　　(7)胃肠神经功能紊乱如胃神经官能症、肠易激综合症、胆道运动功能障碍等。
　　(二)临床表现
　　1．急性腹痛起病急、病情重、变化快为主要临床特点。
　　(1)腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。
　　(2)腹痛性质突然发生的中上腹部剧烈刀割样痛、烧灼痛，多为胃、十二指肠穿孔；持续中上腹部剧痛伴阵发性加剧，应考虑急性胰腺炎；阵发性绞痛常见于胆石症或泌尿系统结石；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎。
　　(3)诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
　　2．慢性腹痛
　　慢性腹痛起病慢、病程长、或于急性起病后转变为迁延性(或间隙性)腹痛。
　　(1)腹痛部位常提示病变所在。上腹部或剑突下的疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆或胰腺疾病；右下腹部疼痛常为回官部病变，如慢性阑尾炎、克隆氏(Crohn)病；下腹部疼痛常由结肠病及盆腔疾病所致；广泛性腹痛可能为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移；不定位的腹部慢性疼痛，可见于血卟啉病、腹型癫痫、结缔组织病等。
　　(2)腹痛性质隐痛或钝痛提示内脏痛；绞痛提示肠痉挛。消化性溃疡的上腹疼痛，为刺痛或烧灼痛，合并幽门梗阻者则为胀痛，并在呕吐后缓解；慢性肝炎与充血性肝肿大多为胀痛；小肠及结肠病变，常为痉挛性、间隙性疼痛；结肠病变常在排便后减轻；直肠病变如直肠癌、细菌性痢疾等常伴里急后重感；血卟啉病发作时腹部剧烈绞痛的性质与体征不相称。
　　(3)发病经过起病急骤或缓慢，有的可为急起发病，随后变为迁延不愈的慢性过程，如急性胃炎、胆道感染急性期后形成的慢性胃炎及慢性胆道炎症。消化性溃疡的病程绵长并有周期性胃痛发作。腹部手术后的腹膜粘连性疼痛亦为慢性过程。
　　(4)腹痛与体位关系某些体位可使腹痛加剧，而改变体位可使疼痛减轻，从中获得诊断的线索。例如左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻。膝胸位或俯卧位可使十二指肠壅积症的腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位疼痛明显，而前倾位或俯卧位时疼痛减轻。反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立时可减轻。
　　3．伴随症状
　　腹痛伴发热、寒战者显示有炎症，可见于腹部脏器脓肿、结缔组织病等；腹痛伴黄疸者可能与胆囊疾病、胰腺疾病有关；腹痛伴休克或同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂，不伴有贫血者可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎、腹腔外疾病(心肌梗死、肺炎等)；腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病所致；腹痛伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病；腹痛伴腹泻提示为肠道慢性疾病等，伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血；鲜血便提示下消化道出血；伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡病。

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