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2015年成人高考《医学综合》第四部分第四章考点及试题

来源:233网校 2014年12月25日

  第二节手术后处理要点和手术后常见并发症的防治

  一、手术后处理要点
  (一)卧位
  术后应根据麻醉及病人的全身状况、术式等选择病人舒适和便于活动的体位。全麻而尚未清醒的病人,应平卧,头转向一侧,避免口腔分泌物或呕吐物吸入气管引起窒息和继发肺部感染。蛛网膜下腔麻醉病人,应平卧或头低卧位12小时,以防止因脑脊液外渗致头痛。全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人,可根据手术需要安置卧式。
  施行颅脑手术后。如无休克或昏迷,可取15~30°头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后,多采用高半坐位卧式,便于呼吸及有效引流。腹部手术后,多取低半坐位或斜坡卧位,以减少腹壁张力。脊柱或臀部下术后,可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人,如病情许可,尽早改为半坐位或头高脚低位。肥胖病人,应取侧卧位,有利于呼吸和静脉同流。
  (二)活动和起床
  手术后病人,(1)原则上应该早期活动。而有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况,以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人,则不成该强调早期活动。(2)早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善全身血液循环、促进切¨愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。(3)有利于肠道和膀胱功能的恢复,从而减少腹胀和尿潴翩的发生。
  (三)饮食和输液
  术后应增加营养,除腹内手术外,其余部位手术宜尽早恢复正常饮食。腹内手术必须待胃肠功能恢复(标志是肛门排气),方可少量进流食,逐渐增加食量及次数,依次改为半流、普食。禁食或饮食不足期问,可通过静脉输液补充营养。
  (四)拆线和切口愈合的记录
  1.皮肤切口愈合后拆除缝线:一般切口多于术后7天拆线、头、面、颈部手术可于第5天拆线,背部与四肢宜10天后拆线,关节附近或减张缝合处最好14灭后拆线。青少年折线时问可适当提前,高龄、体弱、营养不良者须酌情延迟拆线。
  2.手术切口分无菌切口(以I表示,如甲状腺腺瘤切除)、可能污染切口(以Ⅱ表示,如胃大部切除术)、污染切口(以Ⅲ表示,如腹腔脓肿切开引流术)三类。愈合分级则分甲级愈合(愈合优良)、乙级愈合(愈合有缺陷,切口出现炎性反应但未化脓)、丙级愈合(切酣化脓经开放引流换药后愈合)。切口愈合根据切口分类与愈合分级综合记录,如I/甲愈合表示1类切口甲级愈合。
  (五)引流物的处理
  引流物一般援于体腔(如胸、腹腔引流物等)和空腔脏器(如胃肠减压管、导尿管等)。要经常检查手术中放置的引流物,有无阻塞、扭曲和脱出等情况,换药时要注意继续将露在体外的部分加以固定,以防落入体内,并应观察纪录引流量和颜色的变化。待引流量减少后,即可拔除。乳胶片引流一般在手术后1~2日拔除。烟卷式引流多用于渗液较多,浓度稠厚者,引流时问较长,大都要在手术后4~7日才能拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后,即可拔除。
  (六)各种不适的处理
  1.疼痛
  疼痛较重影响睡眠者可给地西泮及一般镇痛药;难忍无禁总可用唛啶50mg肌注。如术后3日后仍难忍应查明原因并作处理。
  2.腹胀
  腹内手术多见,较轻能自行缓解;严重者应查明原因,酌情处理,局部热敷,针刺足三里、内关、中脘,插胃管或高位肛管减压。
  3.恶心、呕吐
  多为麻醉药物反应,可自行缓解,部分可肌注灭吐灵、阿托品等。少数患者更趋严重,查明原因后处理。
  4.呃逆
  暂时性的不必特殊处理;顽固性的需查明有无膈下感染,如无可压眶,或胃肠减压,肌注地西泮、苯巴双妥钠、阿托晶等。
  5.尿潴留
  要见于肛门手术或全麻、腰麻后,或为反射性括约肌痉挛,可于坐、立位排尿,给止痛剂,下腹热敷,针刺关元与中极及导尿。
  6.发热
  最常见,术后创伤反应体温较正常升高1℃左右,2~3日复原,属正常手术热。凡老人术后体温升高1℃以上或一般患者术后3日仍发热,就有并发感染可能,应及时查因治疗。
  二、手术后常见并发症的防治
  手术后并发症可分两类,一类是各种手术后都可能发生的并发症;另一类是某些特定手术后的特殊并发症,如胃手术后的倾倒综合征。
  (一)术后出血
  术后出粗可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。覆盖切口的敷料被血渗湿时,就应疑及手术切口出血。术后早期出现失血性休克的各种临床表现:病人烦躁,无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快,往往先于血压下降之前出现;中心静脉压低于0.49kPa.(5cmH2O);每小时尿量少于25ml;在输给足够的血液和液体后,休克征象和检测指标均无好转,或继续加重,或一度好转后义恶化者,都提示有术后出血。
  防治:手术时务必严格止血;结扎务必规范牢靠;切口关闭前务必检查手术野有无出血点,都是预防术后出血的要点。一旦确诊为术后出血,都须再次手术止血。
  (二)切口感染
  切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发感染。原因除了细菌侵入外,还与局部存在血肿、异物、血供不良和全身抵抗力下降等有关。
  临床表现和诊断:术后3~4日,切口疼痛加重,或减轻后又加重,并伴有发热、脉率加速,白细胞计数增高,即提示切口可能感染。体检时,可发现切口局部存在红、肿、热、压痛,呵有波动感或有脓液从伤口渗出等。.有疑问时,可以作局部穿刺或拆除部分缝线后用血管钳撑开进行观察。
  预防和治疗:预防应强调
  1.严格遵守无菌技术;
  2.注意手术操作应轻柔精细,严格止血,避免切口渗血、血肿;
  3.加强手术前后处理,增进机体抗感染能力。如已有早期炎症表现,应使用有效抗生素和进行局部理疗等,避免脓肿形成。已形成脓肿者,应及时切开引流,待创面清洁后,再考虑二期缝合。
  (三)切口裂开
  病人一次腹部突然用力时,自觉切口疼痛和突然松并,肠或网膜脱出,大量淡红色液体自切口流出。
  防治:
  1.在依层缝合腹壁切口的基础上,加用全层腹壁减张缝线;
  2.应在良好麻醉、腹壁松驰条件下缝合切口,避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;3.及时处理腹胀;
  4.病人咳嗽时,最好平卧,以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降,骤然增加的腹内压力;5.适当的腹部加压包扎,也有一定的预防作用;
  6.切口完全破裂时,要立刻用无菌敷料覆盖切口,送手术室,在良好的麻醉条件下重予缝合,同时加用减张缝线。
  (四)肺不张
  胸部叩诊时,常在肺底部可以发现浊音或实音区,听诊时有局限性湿性啰音,呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高,胸部X线检查,出现典型的肺不张征象,就可确定诊断。
  防治:
  1.术前锻炼深呼吸。
  2.术后避免限制呼吸的固定或绑扎。
  3.减少肺泡和支气管内韵分泌液。
  4.鼓励咳痰,利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。
  5.防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。
  6.术后并发肺不张,要鼓励病人深呼气,帮助病人多翻身,解除支气管阻塞,使不张的肺重新膨胀。
  (五)尿路感染
  尿潴留是手术后并发尿路感染的基本原因,感染多先发生在膀胱,上行感染可引起肾盂炎和肾盂肾炎。
  1.检查和诊断
  急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛,有时尚有排尿困难。一般都无全身症状,尿检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女病人,主要表现为全身发冷发热,肾区疼痛,白细胞计数增高,除尿检查有红细胞外,严格无菌采集的中段尿作镜检时,可以发现有大量白细胞和细菌;培养不仅可以明确菌种,大多数是革兰染色阴性的肠源性细菌,而且可以选择有效抗生索。
  2.预防和治疗
  防止和及时处理尿潴留,是预防膀胱炎的根本措施。尿潴留的处理原则,是在膀胱过度膨胀前设法排尿。尿路感染的治疗,主要是应用有效抗生素,维持充分的尿量,以及保持排尿通畅。如尿潴留量超过500ml时,应放置导尿管作持续引流。安嚣导尿管和冲洗膀胱时,应严格掌握无菌技术。

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  考点试题:2015专升本英语/大学语文 /民法/政治马哲/高数一/高数二/医学综合

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