《安全生产事故案例分析》课堂笔记－第六讲(3)

(三)事故间接原因的分析

《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／6442—86)中规定属于下列情况者为间接原因：
(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
(3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
(5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力。
(7)其他。

在线作业：案例分析

某市土产进出口高级烟花厂特大爆炸事故

【事故经过】：

2000年6月30日，某市土产进出口高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人，重伤12人，损毁厂房、仓库、民房10200m2和大量设备、原材料；直接经挤损失：1000万元。
某市土产进出口高级烟花厂是市土产进出口公司(下称“土出公司”)1992年创办的全民所有制企业，证照齐全，产品全部出口。但该厂建成后即租赁给港商经营，至出事前，土出公司一直没有参与经营管理。
经事故现场勘察、调查询问及专家组调查、试验分析后认定；此次事故为包装二车间装配工万某某操作不当所致。事发当时，万正用气动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花。此时工人丁某某(事故中死亡)正领完料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，又引爆了二车间内大量待组装的火箭烟花半成品和成品；继而引爆、殉爆厂内其他车间、仓库内的易燃易爆物品。爆炸总药量约为7吨“TNT”当量（相当于15吨黑火药），整个厂区瞬间夷为废墟。

【事故原因】：

事故的直接原因如下：
(1)装配工万某某操作不当。万在事故前1个多月进厂，事故前3天未经培训被安排到包装二车间装配工序打气钉。事发时，由于万将气钉打错位置引燃火箭烟花，导致事故。
(2)厂方擅自扩建厂房，改变部分厂房用途。致使工房与火药库之间的距离过近，不符合安全标准。埋下了一旦发生爆炸殃及全厂的祸根。
(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。
(4)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。   
事故间接原因如下：
(1)厂方安全生产管理制度不健全，责任不到位。
(2)土出公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。