安全生产事故案例分析：案例29及练习

　　某钢铁有限公司位于某开发区，主要生产各种镀锌、镀锡钢板卷。公司于2002年开工建设，2003年6月竣工投产，共有3条生产线。主要生产工艺为：上料→自动焊接→电化脱脂→预热→快热→速冷+矫平→液压剪→包装。薄钢板在加热退火过程中，为防止钢板表面氧化，电加热退火炉内需充氮气进行保护。事发当时，加热退火炉已开始通电预热，并充灌了高纯度氮气。
　　11月9日早晨5时30分左右，3号镀锡锌生产线经几天检修后，夜班工人开始升温退火炉，为下一班恢复正常生产做准备。升温过程中，退火炉中一根辐射管出现故障。当班班长张某在维修工未到场情况下，擅自决定进炉更换辐射管。张某戴简易的活性碳口罩钻入退火炉检修口(约70 cm×40 cm)，检修口距离更换点约4m左右。张某进入炉口2～3min后，未见反应，于是其他职工上前查看，发现张某已倒在距检修口约2 m处。其他5名工人先后进炉想拖出张某，结果先后昏倒在炉口附近。上述6名人员均出现了一系列中枢神经系统临床症状。
事故发生后2 h，检测人员在退火炉检修口使用直读式测氧仪检测，显示氧浓度约15％，并排除硫化氢、一氧化碳气体存在。
　　试针对本案倒提出建议。
　　参考答案
本次事故教训深刻，为预防和杜绝类似事故的发生，提出以下几点建议：
(1)根据《安全生产法》和《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行相关危害评价，执行“三同时”有关规定。
(2)进入退火炉等密闭(有限)作业空间内作业前，必须进行充分通风换气。按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业环境空气中的氧气和其他有害气体浓度，以确保作业点空气符合卫生要求，避免有害气体对作业人员健康的影响。对由于防爆不能采用通风换气措施或受作业环境限制不易充分通风换气的场所，作业人员必须配备并使用空气呼吸器、氧气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，严禁使用过滤式面具。
(3)建立、健全安全生产设施及安全卫生防护设施。同时加强职业卫生知识培训，提高职工自我保护意识和能力，一旦发生意外事故，能够做到正确施救，避免事故进一步扩大。