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第三节  人身意外伤害保险的保险金给付

一、死亡保险金的给付

1．死亡保险责任的构成

一般情况下，死亡是指医学意义上的生理死亡，即指机体生命活动和新陈代谢的终止。

如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，在责任期限内生理死亡，并且保险期限内的意外伤害是导致被保险人死亡的直接原因或近因，就可构成意外伤害保险的保险责任。

意外伤害保险条款中规定，被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金。

2．死亡保险金的给付方式

在确定了被保险人死亡的确构成意外伤害保险的保险责任之后，保险人就要按照保险合同的约定履行死亡保险金给付的义务。

在意外伤害保险合同中，要规定死亡保险金的数额或死亡保险金占保险金额的比例。此外，有的附加意伤伤害保险条款将死亡保险金的给付按行业危险程度作出了规定。

二、残疾保险金的给付

1．残疾及伤残程度的评定标准

人身意外伤害保险所指的残疾包括两种情况：一是人体组织的性残缺；二是人体器官正常机能的丧失。

2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，新标准分10个伤残等级、281项伤残条目、10级给付比例。

①级为18个项目，保险金给付比例为100％；

②第二级有19个项目，保险金给付比例为90％；

③第三级有26个项目，保险金给付比例为80％；

④第四级有26个项目，保险金给付比例为70％；

⑤第五级有32个项目，保险金给付比例为60％；

⑥第六级有25个项目，保险金给付比例为50％；

⑦第七级有30个项目，保险金给付比例为40％；

⑧第八级有39个项目，保险金给付比例为30％；

⑨第九级有34个项目，保险金给付比例为20％；

⑩第十级有32个项目，保险金给付比例为10％。

2．伤残程度的评定

人身意外伤害保险残疾保险金的数额由保险金额和伤残程度两个因素确定。

（1）伤残程度的评定时机

①一般，残疾评定应在损伤及其所致并发症经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床症状稳定状态后再进行。

②如果被保险人经过180天的治疗仍未结束，则无论病情如何均可评定伤残程度。

③如果被保险人遭受意外伤害后发生组织器官缺损等明显无法复原的情况时，在损伤发生后即可进行伤残程度的评定工作。

（2）伤残程度的分项评定与晋级原则

评定伤残时，首先应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。被保险人遭受意外伤害，如果同一器官或系统发生多处损伤，或者一个以上器官同时受到损伤时，应先对单项伤残程度进行鉴定；然后根据保险合同的约定，确定是否晋升残疾等级。

残疾等级的晋级有两种方法：

①同一意外伤害造成两项以上身体残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，给付总额不得超过约定保险金额的100％。

②同一意外伤害造成两项以上身体残疾时，以等级残疾作为给付残疾保险金的依据；若两项或两项以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上多晋升一级。但是同一部位和性质的伤残，只给付严重项目的残疾保险金。

3．残疾保险金的给付方式

在伤残程度确定后，保险人应根据新标准的规定，按照保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。计算公式为：

残疾保险金=保险金额×伤残程度对应的给付比例

在残疾保险金的给付过程中很多细小的地方需要注意：

（1）一次伤害，多处致残

①被保险人因为保险期限内的一次意外伤害事故导致了同一器官部位若干致残，一般只给付较高级别的残疾保险金。

②被保险人遭受不同部位的残疾，应以保额为限加总给付，未超过100％的，则：残疾保险金=约定保险金额×累计给付百分比；超过100％的，则：残疾保险金=保险合同约定的保险金额。

残疾保险金的给付额不得超过保险合同约定的保险金额。累计给付额超过保险金额，保险合同即告终止。

（2）多次伤害

被保险人在保险期限内多次遭受伤害的，保险人应按每次致残程度分别给付保险金，但累计给付金额不得超过约定的保险金额。

（3）先残后死

被保险人多次遭受意外伤害事故而先残疾、后死亡时，被保险人的残疾保险金仍是按上述方法计算的，而后的死亡保险金则等于合同约定的保险金额扣除先期给付的残疾保险金额后的余额，合同同时宣告终止。

（4）特别约定残疾给付

保险人提高对特定职业人群特别关注部位的给付百分比或是保险金额，需要保险双方共同签订一项特别约定，并在保单中列示。这弥补了伤残程度百分比的不足。

三、医疗保险金的给付

不同国家或地区对于意外伤害医疗保险金给付的做法有很大不同，有的是其中几个险种给付医疗保险金，有的则是将医疗保险金的给付作为一个常规条款列在保险条款之中。

当被保险人在保险期限内遭受承保风险事故导致身体伤害，并且因此发生了医疗费用开支，在责任期限内提出申请的，由保险人按实际发生数额在保险金额之内对被保险人进行补偿。

保险金额包括实际医疗费用和住院费两项。

①实际医疗费用是对必须支付的合理的实际医疗费用给付医疗保险金，每次给付不得超过保单所规定的“被保险人每次意外医疗保险金限额”；

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