模板工序质量评定表

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

施工单位

单元工程名称
部位

高程、桩号

项类

检查项目

质量标准

质量评定

外露表面

隐蔽内面

总检查
点数

合格
点数

合格率
(%)

主控项目

1.稳定性、刚度和强度

符合模板设计要求

2.结构物边线与设计边线

外模板

0，-10mm

15mm

内模板

+10mm，0

3.结构物水平截面内部尺寸

±20mm

4.承重模板标高

+5mm，0

一般项目

1.模板平整度

相邻两板面高差

2mm

5mm

局部不平(用2m直尺检查)

5mm

10mm

2.板面缝隙

2mm

2mm

3.模板外观

规格符合设计要求，表面光洁、无污物

4.脱模剂

质量符合标准要求，涂抹均匀

5.预留空洞

中心线位置

5mm

截面内部尺寸

+10mm，0

评 定 意 见

单元工程质量等级

施
工
单
位

初检

签名： 年 月 日

监理单位

第 次验收合格

复检

签名： 年 月 日

签名：

年 月 日

终检

签名： 年 月 日

注1：外露表面、隐蔽内面系指相应模板的混凝土结构物表面终所处位置。
注2：高速流水区、流态复杂部位、机电设备安装部位的模板，除参照表中要求外，还必须符合有关专项设计的要求。