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吉林省申请教师资格人员体格检查表下载

来源:233网校 2018-06-20 09:08:00

点击下载>>吉林省申请教师资格人员体格检查表.doc

  吉林省申请教师资格人员体格检查表下载

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

照片

姓  名

       

主检医师意见:

 

 

签名:

性别

 

出生年月

 

既往病史

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病  5.精神病  6.其他 
受检者确认签字:                

眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

 

 

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:               
色觉检查图名称:               
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )

检查者

眼病

 

内科

血压

/         kpa

检查者

医师意见:

 

签名:

发育情况

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

神经系统

 

腹部器官

肝                 脾                  肾

其它

 

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

 

医师意见:

 

签名:

皮肤

 

面部

 

关节

 

脊柱

 

四肢

 

检查者

其它

 

耳鼻喉

听力

左耳      米

右耳      米

检查者

 

医师意见:

签名:

嗅觉

 

检查者

 

耳鼻咽喉

 

口腔科

唇腭

 

是否口吃

 

医师意见:

签名:

牙齿

(齿缺失——————+——————)

其它

 

胸部透视                                                                 医师签名:

肝脏功能

 

体检结论

 

 

 

主检医师签名:
年    月    日(医院盖章)

主检医师意见:

签名:

  说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。

  2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。

热点解答:申请教师资格认定须知教师资格认定流程

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