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☆☆考点3：消化性溃疡的发病机制及临床表现

1．发病机制
消化性溃疡的发生是由于对胃、十二指肠黏膜有损害作用的攻击因素与黏膜自身防御和修复的保护因素之间失去平衡的结果。
1．攻击（损伤）因素
（1）胃酸和胃蛋白酶。在攻击因素中，胃酸是主要因素，其主要成分是盐酸，组胺、乙酰胆碱和胃泌素都能单独促使胃酸分泌，联合刺激后能使壁细胞泌酸能力达到强程度。
（2）药物因素。糖皮质激素与非甾体抗炎药（NSAID）均被认为与消化性溃疡的发病有关。
（3）胃动力学异常。胃溃疡、十二指肠溃疡患者黏膜易受伤害。
（4）幽门螺杆菌（HP）。是形成十二指肠溃疡的重要因素之一。
（5）其他因素。包括情绪因素及烟、酒的刺激。
2．保护（修复）因素
（1）胃黏膜抵抗能力。胃黏膜的屏障作用。①黏液屏障。黏膜表面上皮细胞能分泌黏稠液体及HCO3-，呈碱性，粘滞而具有弹性的胶性保护层；②黏膜屏障。胃黏膜屏障是一种表面活性物质，能抗拒酸、胃蛋白酶的消化作用。胆酸及NSAID能破坏此屏障，可引起胃炎及溃疡。
（2）黏膜丰富的血流供应，保持上皮细胞的完整。
（3）前列腺素（PG）。胃黏膜不断合成和释放内源性前列腺素，对胃肠道黏膜有明显的细胞保护作用。
（4）表皮生长因子（EGF）。对多种组织有促进增殖和刺激DNA合成作用。
3．临床表现
（1）慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年。
（2）发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短的只是几周或几月，长的可几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服用NSAID诱发。
（3）发作时上腹痛呈节律性。
4．治疗消化性溃疡药物的作用机制
临床对抗溃疡药物总的要求是：①缓解症状；②治愈溃疡；③防止复发和并发症；④避免药物严重不良反应；⑤价格合理。药物治疗旨在消除或减弱攻击因素，恢复或增强保护因素。

☆☆☆☆☆考点4：治疗消化性溃疡的药物分类

根据作用方式不同，治疗消化性溃疡的药物可分为抗酸药、抑制胃酸分泌药、胃黏膜保护药、消除幽门螺杆菌的抗菌药及胃肠动力药几类，具体见下表：
消化性溃疡药物分类

1．抑制胃酸分泌药
（1）组胺H2受体拮抗剂。外源性或内源性组胺作用于壁细胞膜上的H2受体，促使胃酸分泌增加。H2受体拮抗剂选择性阻断此作用，使胃酸分泌减少。①西咪替丁。是个进入临床的H2受体拮抗剂。具有显著抑制胃酸分泌的作用，轻度抑制胃蛋白酶分泌、保护胃黏膜细胞的作用。口服吸收迅速而良好，生物利用度为70%。不良反应较多，主要包括：消化系统反应、可逆性肾毒性、肝毒性、造血系统、内分泌系统、中枢神经系统均有不良反应。西米替丁是肝药酶抑制剂，与普萘洛尔、苯妥英钠、苯二氮类、茶碱类、华法令类抗凝剂并用，可增加这些药的血药浓度，严重时引起中毒。②雷尼替丁。为长效H2受体拮抗剂，作用比西咪替丁强5～8倍，副作用小而安全，对内分泌等激素的影响小，不影响中枢神经功能。不干扰华法令、地西泮（安定）及茶碱等在肝中的代谢。③法莫替丁。作用强度比雷尼替丁大6～10倍，作用时间长，不良反应较少，不抑制雄激素，不影响肝功能，也不抑制肝药酶。
（2）质子泵抑制剂。①奥美拉唑（商品名洛赛克）。主要适用于十二指肠和卓-艾综合征，也可用于胃溃疡和反流性食管炎，静注可用于消化性溃疡急性出血。具有酶抑作用。②兰索拉唑。对乙醇性胃黏膜损伤及以酸分泌亢进为主要原因的十二指肠溃疡具有优于法莫替丁或奥美拉唑的特点。③泮托拉唑。安全、副作用少、无药物间交叉反应、适于长期或短期抗酸治疗的药物。
（3）乙酰胆碱拮抗剂
哌仑西平：在低剂量时即可抑制胃酸分泌，而对唾液分泌、胃肠道平滑肌、心血管、眼、泌尿系和脑的抗胆碱能作用相对较弱。吸收较差，生物利用度低，与食物同服可减少吸收。对十二指肠和胃溃疡病均有良好疗效，且与剂量有关。
（4）胃泌素拮抗剂
丙谷胺：抑制胃酸分泌，提高胃黏膜的屏障作用，促进溃疡愈合。
2．胃黏膜保护药
（1）前列腺素E类。具有明显保护胃黏膜细胞的作用，并可轻度抑制胃酸分泌。①米索前列醇（商品名喜克溃）。具有对抗乙醇、阿司匹林和胆汁等所致的胃黏膜损伤、抑制胃酸分泌的作用。②恩前列素。具有明显的细胞保护、抑制胃酸及胃蛋白酶原和降低血清胃泌素的作用。机制与米索前列醇类似，毒性低，长期服用也较安全。③其他前列腺素衍生物。包括罗沙前列醇、曲莫前列素、阿巴前列素等。
（2）硫糖铝。具有局部的抗溃疡作用而无抗酸作用。硫糖铝与四环素、西咪替丁、苯妥英钠、华法令或地高辛同时服用，可干扰和影响这些药物的吸收。
（3）铋剂。①胶态枸橼酸铋（CBS）。具有抵御胃酸和蛋白酶的消化作用，有利于溃疡的愈合。能够抑制胃蛋白酶的活力，与胆汁结合，刺激内源性前列腺素的释放，促进胃黏液的分泌，改善胃黏膜局部的微循环，促进上皮修复等保护细胞的作用。不能与食物、牛奶、抗酸剂或钙剂同服，应间隔0.5～1小时。②胶体果胶铋（碱式果胶酸铋钾）。有助于ECF在溃疡部位的聚集，促进溃疡面的愈合。能刺激胃肠黏膜上皮细胞分泌黏液，有利于机体对受损伤细胞的自身修复。对HP有较强的杀灭作用，有利于提高消化性溃疡的愈合率和降低复发率。毒副作用低，不影响肝、肾及神经系统。服药期间可使大便呈黑褐色。
（4）替普瑞酮。具有组织修复、加速胃黏膜及胃黏液层中主要的黏膜修复因子（高分子糖蛋白）的合成、提高黏液中的磷脂浓度的功能。对盐酸、阿司匹林及酒精所致溃疡，具有细胞保护作用。能改善氢化可的松引起的胃黏膜增殖区细胞繁殖能力低下，保护胃黏膜细胞增殖区的稳定性，促使损伤愈合。还能提高黏膜中PGE2的合成能力，改善失血应激引起的胃黏膜血流量低下。
（5）吉法酯。能提高胃黏膜组织内的前列腺素浓度，稳定黏膜细胞，促进黏膜血流量及新陈代谢，同时可提高黏膜的氨基己糖浓度，保护胃黏膜免受侵蚀，促使溃疡愈合。
3．胃动力药
（1）多潘立酮。促进胃肠动力，增强食管下括约肌张力，促进食管和胃酸排空。
（2）西沙比利。可加强并协调胃肠运动，防止食物滞留与反流，加强胃和十二指肠酸的排空。