2011年执业药师考试药学综合知识复习要点(22)
- 第2页：治疗，种类，合理应用
三、消化性溃疡病的治疗
(一)一般常规治疗
对消化性溃疡治疗的目的是：①缓解或消除症状;②治愈和加速创面愈合;③防止严重并发症(如胃和十二指肠出血、穿孔或梗阻);④防止溃疡复发。
1.解除平滑肌痉挛和止痛 阿托品皮下注射;或口服丙胺太林或曲美布汀
2.口服抗酸药 多为弱碱性药物。临床主要用于胃、十二指肠溃疡及胃酸增多症的辅助治疗。包括石炭酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。
3.口服抑酸剂
(1)组胺H2受体阻断剂 西咪替丁具有明显缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，副作用小。法莫替丁用于活动性胃及十二指肠溃疡，待溃疡愈合后，使用维持量，剂量减半。
(2)胃泌素受体阻断剂 丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，对胃黏膜具有保护作用，于餐前15分钟给药。
(3)胆碱受体阻断剂 哌仓西平有高度的选择性，抑制胃酸分泌的作用强
(4)质子泵抑制剂 抑制胃酸形成的后步骤，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用强、抑酸时间久，对消化性溃疡的疗效较好，疗程也较短，使用后溃疡愈合的时间比H2受体拮抗剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
4.胃黏膜保护剂传统的抗酸剂如硫糖铝等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保护作用，且价廉、不良反应少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小时服用。较新的黏膜保护剂如前列腺素类似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用。铋剂(铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋)能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合，形成蛋白质一铋复合物，覆盖于溃疡表面起黏膜保护作用。
吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增加前列腺素的分泌。
目前，治疗消化性溃疡通常是多种抗酸剂和粘膜保护剂组成复方药物，效果更好。
(二)Hp感染的治疗
当前推荐的治疗方案可分为两类，即以质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素的
三联疗法和以抑酸剂为中心加用抗生素的联合疗法，疗程2周。前者可达85%左右的Hp根除率，但不良反应也较高，多达20&左右，症状控制也较慢;后者多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，联合应用氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑等抗感染药，使Hp的根除率提高至80%～90%。
Hp对各种杀菌剂的抵抗力强，对Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应症，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起Hp及其他细菌的抗生素的普遍耐药性，Hp根除推荐的治疗方案有一、二线方案。
四、常用抗消化性溃疡药的种类
抗酸药：碳酸钙、氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁
胃粘膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、碱式碳酸铋、替普瑞酮、马来酸伊索拉定、米索前列醇、瑞巴派特、醋酸己酸锌
抑酸剂：派仓西平、丙谷胺、西咪替丁、盐酸雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁乙酸酯、雷尼替丁枸橼酸铋、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑钠、埃索美拉唑。
五、抗消化性溃疡药的合理应用
1.组胺H2受体阻断剂对妊娠及哺乳期妇女忌用;对急性胰腺炎者慎用;对有过敏史、肝肾功能不全者和儿童应慎用;严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病者慎用。H2受体阻断剂于餐后口服比餐前效果为佳，此是因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用;另鉴于相同的原因，不宜与促胃动力药联合应用。近年来，多提倡睡前服用H2受体阻断剂
2.在选择根治Hp药物方案中，注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：①严格掌握根除Hp的适应证，选用正规和有效的治疗方案;②联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前做药敏试验，选择对Hp敏感的抗生素;③对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药物;④由于Hp的耐药性， PPIs三联方案必要时可使用2周;⑤对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等;⑥间隔治疗;⑦寻求新的非耐药的抗生素;⑧研制Hp疫苗。
3.各种抗酸药中和酸的作用相差很大，长期应用常见的不良反应是腹泻或便秘，所有抗酸药均产生暂时性代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜使用。另应用抗酸药宜在餐后1～2小时服用，治疗时间不宜少于3个月，并避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。
4.临床常用的PPIs中，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑与地西泮、苯妥英钠、华法林等同用，可使上述药物血浆半衰期延长而雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，疗效稳定，与其他药物的相互作用较少。埃索美拉唑是左旋异构体，相比于奥美拉唑，其体内个体差异小，疗效较稳定。
5.PPIs对孕妇及儿童的安全性尚未确立，对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用;对严重肝功受损者的日剂量应予限制;另不推荐用于长期维持治疗，对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用，以免误诊。对有药物过敏史者、肝功能障碍患者及高龄者慎用。其中奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。组胺H2受体阻断剂雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍，对司机及高空作业、精密仪器操作者慎用，或服用后休息6小时再从事工作。另对各药的禁忌证、使用注意事项给予关注。
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责编：drfcy
