工伤保险制度-中级人力资源管理-中级经济师-233网校

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工伤保险的原则和覆盖范围

工伤保险的原则和覆盖范围

原则

①无过失责任原则：指劳动者在各种伤害事故中只要不是受害者本人故意行为所致，就应该按照规定标准对其进行伤害赔偿。

②损害补偿原则：即要考虑劳动者维持原来本人及家庭基本生活，进行劳动力生产和再生产的最直接、最重要的费用来源的损失外，还要考虑伤害程度、伤害性质及职业康复等因素进行经济补偿。

③预防、补偿和康复相结合的原则。

覆盖范围

我国境内的各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应参加工伤保险，为本单位全部职工或雇工缴纳工伤保险费。

注：职工个人不缴纳工伤保险费。

用人单位的责任：

（1）用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。

（2）职工发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。

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工伤保险费的缴纳

• 职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，个人不缴纳工伤保险费。

• 工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。

• 用人单位缴纳工伤保险费的数额为职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

• 建筑施工企业：以建筑施工项目为单位，按照项目工程总造价的一定比例，计算缴纳工伤保险费；

• 商贸、餐饮、住宿、美容美发、洗浴以及文体娱乐等小型服务业企业以及有雇工的个体工商户：按照营业面积的大小核定应参保人数，按照所在统筹地区上一年度职工月平均工资的一定比例和相应的费率，计算缴纳工伤保险费，也可以按照营业额的一定比例计算缴纳工伤保险费；

• 小型矿山企业：按照总产量、吨矿工资含量和相应的费率计算缴纳工伤保险费。

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工伤认定

（一）工伤认定的范围

• 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；

• 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；

• 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；

• 患职业病；

• 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；

• 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；

• （新增）“非本人主要责任”的认定，应当以有关机关出具的法律文书或者人民法院的生效裁决为依据。职工以上下班为目的、在合理时间内往返于工作单位和居住地之间的合理路线，属于上下班途中。

• 在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中；

• 在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中；

• 从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路线的上下班途中；

• 其他属于在合理时间和合理路线的上下班途中。

• （新增）合理时间、合理路线的确定应结合日常上下班的周期性、相对固定性等统筹考量，但不包括休假等属于开展个人活动或处理私事的往返时间和路线。公安机关交通管理等有关部门没有确认交通事故事实存在且申请人不能证明职工受到非本人主要责任交通事故伤害的，社会保险行政部门应当作出不予认定工伤结论。

• 视同工伤的情形

• 工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；

• 抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；

• 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

• （新增）“工作时间”的认定应当考虑是否属于法律规定的或者用人单位要求职工工作的时间，包括但不限于：

• 法律规定的工作时间；

• 劳动合同约定的工作时间；

• 用人单位规定的工作时间；

• 完成用人单位临时指派或者特定工作任务的时间；

• 加班时间。

• （新增）“工作场所”的认定，应当考虑是否属于与职工履行工作职责相关的区域以及因履行工作职责所需的合理区域，包括但不限于：

• 用人单位能够对职工从事日常生产经营活动进行有效管理的区域；

• 职工为完成某项特定工作所涉及的单位以外的相关区域；

• 职工因工作来往于多个与其工作职责相关的工作场所之间的合理区域。

• （新增）“因工作原因”的认定，应当考虑职工履行工作职责与其所受伤害是否存在因果关系。包括但不限于：

• 因从事本职生产经营活动受到伤害；

• 因完成用人单位指派的工作受到伤害；

• 因维护用人单位正当利益受到伤害；

• 工作期间在合理场所内因解决必需的基本生理需要受到伤害，不包括完全因个人原因造成的伤害。

• （新增）职工按照单位安排居家办公，有充分证据证明职工居家工作期间确因工作原因受到事故伤害的，不应因在家工作而影响认定工伤。但利用微信、电话、邮件等现代通信方式进行简单工作沟通，具有临时性和偶发性的，不应视为工作原因。对于职工在家突发疾病是否属于“工作时间和工作岗位”，应当充分考虑职工的职业要求、岗位职责等因素。申请人有充分证据证明在家处理工作是根据用人单位的工作要求及工作需要进行，且与日常的工作强度和工作状态基本一致，明显占用劳动者休息时间的，可以视为“工作时间和工作岗位”

（二）不得认定为工伤或视同工伤的范围

• 故意犯罪；

• 醉酒或者吸毒：应当以有关机关出具的法律文书或者人民法院的生效裁决为依据。

• 自残或者自杀的。

（三）工伤认定申请

• 申请期限

• 所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

• 单位不按规定提报，工伤职工或者其近亲属、工会组织可以在1年内，直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

• 工伤认定申请材料

• 工伤认定申请表（申请）

• 与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料（工）

• 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（伤）

• 争议工伤认定举证

• 职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

• 社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内做出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

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劳动能力鉴定

• 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

• 按劳动功能障碍划分：十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。

• 按生活自理障碍划分：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

• 鉴定申请

• 由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。

• 鉴定委员会应在60日内做出劳动能力鉴定结论，必要时，做出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

• 劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。

• 劳动鉴定争议处理

• 对鉴定结论不服的，15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

• 动能力复查：

• 自劳动能力鉴定结论做出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

• （新增）工伤职工按规定提出劳动能力复查鉴定申请且鉴定结论发生变化的，伤残津贴和生活护理费自作出最终生效鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。

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工伤保险待遇

（一）工伤保险基金支付范围：

（1）职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

（2）职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

可以从工伤保险基金中支付的项目：

（1）治疗费、药费、住院费。（2）伙食补助费、外地交通费、外地食宿费。（3）康复费用。

复议、诉讼期间不停止支付治疗费用。

（二）停工留薪期

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。

伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

（三）生活护理费

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

（四）伤残待遇

1、一至四级：保留劳动关系，退出工作岗位，享受待遇：

①一次性伤残补助金：分别为27、25、23、21个月的本人工资。

②按月领取伤残津贴：分别为本人工资的90%、85%、80%、75%；低于当地最低工资标准的，工伤保险基金补足差额。

③达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。

④用人单位和职工个人以伤残津贴为基数缴纳基本医疗保险费。

2、五、六级：

①一次性伤残补助金：分别为18、16个月的本人工资。

②保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴（分别为本人工资的70%、60%；低于当地最低工资标准的，用人单位补足差额）。

③由用人单位为其缴纳各项社会保险费。

3、七至十级：

①一次性伤残补助金：分别为13、11、9、7个月的本人工资。

②劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

（五）遗属待遇

职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

①丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资；

②供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属（配偶每月40%；其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准基础上增加10%）；

③一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受上述规定中（1）（2）（3）规定的待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受上述规定中第（1）（2）项待遇。

（六）因工外出发生事故或下落不明的处理

职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资；从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。

（七）被派遣出国、出境工作的工伤保险待遇

职工被派遣出国、出境工作，依据前往国家或地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不中止。

（八）停止工伤保险待遇情形

（1）丧失享受待遇条件；

（2）拒不接受劳动能力鉴定；

（3）拒绝治疗。

（九）与基本养老保险的衔接

工伤职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。

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特殊情况

（一）先行支付

• 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

• 由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（二）非法用工单位职工工伤保险待遇

• 无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的，由该单位向伤残职工或者死亡职工的近亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇。

• 用人单位不得使用童工，用人单位使用童工造成童工伤残、死亡的，由该单位向童工或者童工的近亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇。

（三）用人单位未参加工伤保险应承担的责任

• 应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

• 用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照规定支付新发生的费用。

• 劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。

（四）多次发生工伤的待遇领取

• 职工在同一用人单位连续工作期间多次发生工伤的，符合《工伤保险条例》的规定领取相关待遇时，按照在同一用人单位发生工伤的最高伤残级别，计发一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金。

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（一）工伤保险的原则、（二）工伤保险的覆盖范围