附件3
申请教师资格人员体检表
姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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婚否 |
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民族 |
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2寸近期免冠 | |||||||
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籍贯 |
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现 |
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联系电话 |
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既往病史 |
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五 官 科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正 |
右 |
矫正 |
右 |
医师意见
签名 | ||||||||||
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左 |
左 |
左 | |||||||||||||||
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辨色力 |
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听力 |
左耳 米 |
右耳 米 | |||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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口腔唇腭 |
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咽喉 |
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其它 |
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外 科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师意见
签名 | ||||||||||||
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四肢 |
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关节 |
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颈部 |
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其它 |
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内 科 |
血 压 |
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医师意见
签名 | ||||||||||||||
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心 脏 |
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肺 部 |
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腹部器官 |
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神经及精神 |
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其 它 |
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B超检查 |
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签名 | |||||||||||||||
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胸部透视 |
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签名 | |||||||||||||||
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化验检查 |
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签名 | |||||||||||||||
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心电图检查 |
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体检结论 |
负责医师签字： | ||||||||||||||||
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体检医院 |
体检医院公章 | ||||||||||||||||
