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职工基本医疗保险和生育保险的法规与政策

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职工基本医疗保险和生育保险的法规与政策考点解析

所属考试:社会工作者
所属科目:中级社会工作法规与政策
考点标签: 了解
所属章节:第十六章 社会保险的法规与政策/(二)医疗保险和生育保险的法规与政策/职工基本医疗保险和生育保险的法规与政策
所属版本:中社版

职工基本医疗保险和生育保险的法规与政策介绍

基本医疗保险制度的法规与政策 
1、城镇职工基本医疗保险制度 
(1)参保对象 
包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。 
(2)制度模式与资金来源 
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 
(3)职工基本医疗保险待遇 
符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用,从基本医疗保险基金中支付。 
(4)下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 
1)应当从工伤保险基金中支付的; 
2)应当由第三人负担的; 
3)应当由公共卫生负担的; 
4)在境外就医的。 
(5)具体的支付方式 
基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。 
(6)特殊人员的医疗待遇 
1)离休人员、老红军的医疗待遇不变; 
2)二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变; 
3)退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。 
(7)实行多元复合式医保支付方式,重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点,完善按人头付费、按床日付费等支付方式。
2、城乡居民基本医疗保险制度 
(1)参保范围 
覆盖范围为中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。 
(2)缴费来源 
以家庭缴费为主,政府给予适当补助。 
(3)待遇支付 
坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,重点用于住院和门诊大病医疗支出,可逐步试行门诊医疗费用统筹。 
(4)服务管理 
原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 

专题更新时间:2026/06/04 16:54:17

职工基本医疗保险和生育保险的法规与政策考点试题

多选题 1.对于已经参加生育保险的,下列费用应当由生育保险基金支付的有(  )。
A . 手术费
B . 检查费
C . 营养费
D . 接生费
E . 住院费

正确答案: A

答案解析: ABDE选项正确。对于已经参加生育保险的,女职工生育的检查费(B选项)接生费(D选项)手术费(A选项)住院费(E选项)和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。

单选题 2.关于城镇职工基本医疗保险个人账户,下列陈述正确的是()。
A . 个人账户资金全部来源于个人缴纳的基本医疗保险费
B . 个人账户资金利息归个人所有,但不可以继承
C . 个人账户可用于支付起付标准以下的医疗费用
D . 个人账户的管理由医院负责

正确答案: C

答案解析: C选项正确。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付(C选项)。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
A选项错误,个人账户的资金不仅仅来源于个人缴纳的基本医疗保险费,还包括单位缴纳的一部分费用。因此,个人账户的资金来源是多元的,不仅仅是个人缴纳的部分。
B选项错误,根据规定,个人账户的资金利息归个人所有,并且在个人死亡后,其个人账户的余额是可以由其合法继承人继承的。因此,这一选项中的“不可以继承”是错误的。
D选项错误,个人账户的管理是由社会保险经办机构负责的,而不是医院。医院是提供医疗服务的主体,但并不负责个人账户的管理。

多选题 3.关于生育保险待遇说法正确的是( )。
A . 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴
B . 用人单位缴纳生育保险费,其职工享受生育保险待遇
C . 职工享受医疗保险待遇,其未就业的配偶无法享受生育医疗费用待遇
D . 生育医疗费用包括女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等
E . 生育津贴按照该职工所在单位本年度的月工资计发

正确答案: A

答案解析: ABD选项正确。用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待(B选项);职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇(C选项)。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴(A选项),所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育医疗费用包括女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等(D选项),生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发(E选项)。
C选项错误,职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇
E选项错误,生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发

单选题 4.李女士是部队某军官的妻子,未就业,随丈夫在军队生活,关于李女士医疗保险说法正确的是()。
A . 李女士所在地方医疗保障部门为其建立医疗保险个人账户
B . 其医疗保险个人账户资金由她和丈夫所在单位共同承担
C . 她个人按照5%的比例进行缴费
D . 她所缴纳的医疗保险费用计入其医疗保险个人账户

正确答案: D

答案解析: D选项正确,《军人保险法》第25 条规定,国家为随军未就业的军人配偶建立养老保险、医疗保险等。随军未就业的军人配偶参加保险,应当缴纳养老保险费和医疗保险费,国家给予相应的补助。根据《中国人民解放军军人配偶未就业期间社会保险暂行办法》的规定,军人所在单位后勤机关按照缴费基数11%的规模,为未就业随军配偶建立养老保险个人账户,所需资金由个人和国家共同负担(B选项),其中,个人按6%的比例缴费(C选项),国家按5%的比例给予个人账户补贴。缴费基数参照上年度全国城镇职工月平均工资60%的比例确定。军人所在单位后勤机关为未就业随军配偶建立医疗保险个人账户(A选项),医疗保险个人账户资金由个人和国家共同负担。未就业随军配偶按照本人基本生活补贴标准全额1%的比例缴费,国家按照其缴纳的同等数额给予个人账户补贴。

单选题 5.根据《社会保险法》,下列选项关于生育保险的说法,正确的应是()。
A . 职工个人不缴纳生育保险费
B . 职工不参加生育保险,企业可以不缴纳生育保险
C . 生育津贴按照职工本年度月工资计发
D . 生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和营养费

正确答案: A

答案解析: A选项正确。《社会保险法》第53条规定,职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费
B选项错误,企业必须为职工缴纳生育保险费用,不能因为职工不参加而免缴。
C选项错误,生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发
D选项错误,生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴

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杨立伟
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何平
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北京某知名大学副教授、南开大学政府管理学院社会政策与社会工作专业博士、美国夏威夷大学社会工作学院访问学者。
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职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险制度 
(1)参保对象 
包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。 
(2)制度模式与资金来源 
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 
(3)职工基本医疗保险待遇 
符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用,从基本医疗保险基金中支付。 
(4)下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 
1)应当从工伤保险基金中支付的; 
2)应当由第三人负担的; 
3)应当由公共卫生负担的; 
4)在境外就医的。 
(5)具体的支付方式 
基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。 
(6)特殊人员的医疗待遇 
1)离休人员、老红军的医疗待遇不变; 
2)二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变; 
3)退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。 
(7)实行多元复合式医保支付方式,重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点,完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

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城乡居民基本医疗保险制度

城乡居民基本医疗保险制度 
(1)参保范围 
覆盖范围为中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。 
(2)缴费来源 
以家庭缴费为主,政府给予适当补助。 
(3)待遇支付 
坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,重点用于住院和门诊大病医疗支出,可逐步试行门诊医疗费用统筹。 
(4)服务管理 
原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 

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生育保险制度的法规与政策

生育保险制度的法规与政策 
1、生育保险基金筹集 
职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。 
2、生育保险待遇 
生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴。 
(1)生育医疗费用: 
1)生育医疗费用; 
2)计划生育的医疗费用; 
3)法律、法规规定的其他项目费用。 
(2)职工可以享受生育津贴的情形: 
1)女职工生育享受产假。 
2)享受计划生育手术休假。 
3)法律、法规规定的其他情形。

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