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营口市2014年秋季教师资格认定通知

来源:营口市教育局 2014年9月3日

辽宁省申请幼儿园教师资格人员体检表

姓名

 

年 龄

 

性别

 

婚否

 

民族

 


籍贯

 

现住所

 

联系电话

 

既 往 病 史

 

本人签字:

以上栏目由申请人填写

 

裸眼视力

矫正
视力

矫正
度数

医师意见

签名

辨色力

 

眼病

 

听力

左耳 米

右耳 米

医师意见
签名

耳 疾

 

嗅 觉

 

鼻及鼻窦

 

医师意见

签名

面部

 

咽喉

 

口腔唇腭

 

齿

 

其他

 

医师签名

身高

公分

体重

公斤

医师意见

 

签名

淋巴

 

脊柱

 

四肢

 

关节

 

皮肤

 

颈部

 

其他

 

血 压

 

医师意见

 

 

签名

心脏及血管管

 

呼吸系统

 

腹部器官
(B超)

其 他

 

 

 

神经及精神

 

妇科检查

滴 虫

 

念 球 菌

 

医师签名

胸部透视

 

医师签名

化验检查
(附化验单)

肝功

血糖

淋球菌

梅毒螺旋体

医师签名

 

 

 

 

 

体检结论

 

 

 

负责医师签字:

 

体检医院

意 见

 

 

体检医院公章
年 月 日

说明:1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
2.参加体检者,检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。

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