第四节 保险理赔
一、保险理赔概述
1．保险理赔的含义
保险理赔是指保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要求后，根据保险合同的规定，对保险事故的原因和损失情况进行调查并在确认的条件下予以赔偿的行为。
2．保险公司处理理赔的要求
具体处理理赔的要求如下：
①保险公司应在公司外部网站上公布，并在各营业网点（包括代理网点）明显位置公示理赔服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话等。
②保险公司在为客户办理索赔手续时，对所需材料应一次性向客户书面告知，并按不同类型的案件明确赔付时限。
③保险公司要结合理赔服务的实际情况，本着以人为本的原则，在规范理赔服务的基础上，积极改进服务，尽量简化理赔程序和所需材料，制定相关的服务承诺并及时予以公布。
④保险公司要对外公布理赔服务的投诉电话或联系方式，定期对保险消费者的投诉进行分析，并针对理赔服务过程中出现的问题及时加以改进，确保保险消费者的各类投诉得到及时妥善的处理。
⑤保险公司应建立健全理赔服务的监督管理机制，建立健全理赔服务质量回访制度，加大对理赔时效、赔付质量、投诉处理效果等方面的考核力度，切实提高保险消费者的满意度。
二、保险理赔员及其类别
保险理赔员是指在保险业务中，专门从事理赔工作的人。在财产与责任保险中，主要有理赔代理人、公司理赔员、独立理赔员和公众理赔员。
1．理赔代理人
理赔代理人拥有公司所授予的理赔权力，但其权力通常只以小额损失为限，如果是数额较大的损失，他们可以向公司作出重要建议。
2．公司理赔员
公司理赔员属于公司的雇员，他们专门负责处理公司的理赔事务。
3．独立理赔员
独立理赔员不是公司的雇员，他们依据合同的要求同时为几家保险公司工作。
4．公众理赔员
公众理赔员与独立理赔员不同，公众理赔员代表的是被保险人，而不是保险公司。
三、保险理赔的程序
保险的理赔程序通常需要经过确定理赔责任、确定损失原因、勘察损失事实、赔偿给付、损余处理和代位追偿等环节。
1．确定理赔责任
（1）财产保险研究的问题
①保单是否仍有效力；
②被保险人提供的单证是否齐全和真实；
③损失是否由所保风险引起；
④已遭损毁的财产是否为所承保的财产；
⑤保险事故发生的地点是否在承保范围以内；
⑥保险事故发生的结果是否构成要求赔偿的要件；
⑦请求赔偿的人是否有权提出赔偿请求；
⑧在损失发生的时候，被保险人是否对保险标的享有保险利益。
（2）人身保险考虑的问题
①索赔有无欺诈或误告；
②死亡的原因；
③被保险人的年龄或性别是否有误；
④如果被保险人失踪，能否确定失踪地点；
⑤领取死亡津贴的受益人是否为保单上指定的受益人；
⑥被保险人的伤残是否真正符合合同规定的要求；
⑦医院是否提供了超出正常医疗费用的账单；
⑧伤残开始的确切日期。
2．确定损失原因
在保险事故中，造成损失的原因有时是多方面的，属于保险人承保的保险责任，保险人应承担赔偿责任；反之，保险人就不应当承担赔偿责任。
3．勘察损失事实
确系由保险人赔偿，需要深入调查，估计损失金额。这一步骤主要包括以下一些内容：
（1）确定损失状况
①在人身保险方面，主要是确定人的死亡、疾病、伤残等情况；
②在财产保险方面，主要是确定损失的种类、发生时间以及损失程度，并应查明保险标的物的使用情况、保险事故的发生经过及原因、有无投保其他险种等。
（2）认定求偿权利
一般来说，保险合同中都规定了投保人或被保险人应当遵守的若干事项。如果投保人或被保险人违背了这些事项，保险人可以以此为由拒绝赔偿。
（3）估计损失金额
在保险实践中，人们主要使用重置价值法和比例赔偿法。
4．赔偿给付
保险事故发生后，经调查属实并估算赔偿金额后，保险人应立即给付赔偿金。赔偿给付形式通常以货币为限。保险合同有特别约定的，保险人也可以选择货币以外的形式。
5．损余处理和代位追偿
在财产保险中，受灾的财物有时还具有一定的残余价值，保险公司在全部赔付后，有权处理受损物资，也可将损余物资折价给被保险人，以冲抵部分保险金。如果损失原因属于第三者责任，保险人赔偿后即可行使代位权向第三者追偿。来源233网校
