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基本医疗保险制度的法规与政策

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基本医疗保险制度的法规与政策考点解析

所属考试:社会工作者
授课老师:何平
所属科目:中级社会工作法规与政策
考点标签: 了解
所属章节:第十六章 社会保险的法规与政策/(二)医疗保险和生育保险的法规与政策/基本医疗保险制度的法规与政策
所属版本:人大版

基本医疗保险制度的法规与政策介绍

一、职工基本医疗保险制度
(1)参保范围:覆盖城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工;乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员参保由各省份人民政府决定;灵活就业人员可以个人身份自愿参保。
(2)筹资结构:实行“统筹基金+个人账户”双轨制,
用人单位:职工工资总额的6%左右缴费,资金划入统筹基金。
职工:本人工资收入的2%缴费,资金计入个人账户。
退休人员:个人账户由统筹基金定额划入,额度参照本地当年基本养老金平均水平的2%左右(省级统筹地区确定具体比例)。
灵活就业人员:个人承担全部缴费。
(3)政策《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》
(4)退休待遇享受条件:退休后终身享受医保待遇需满足最低缴费年限要求(各地差异,如天津:男≥25年、女≥20年,且实际缴费≥5年);未达年限的可延长缴费或一次性补缴,补缴后享受退休人员待遇。
二、城乡居民基本医疗保险制度
(1)筹资方式:个人缴费+政府补贴,低保对象、丧失劳动能力的残疾人及低收入家庭中的老年人(60周岁以上)和未成年人等群体的个人缴费部分由政府补贴。
(2)2024年缴费标准:人均财政补助≥670元/年,个人缴费≥400元/年。
(3)参保周期:每年9-12月集中办理下一年度参保登记和缴费,集中缴费期后参保可能设等待期(各地规定不同)。

专题更新时间:2026/10/27 15:34:40

基本医疗保险制度的法规与政策考点试题

单选题 1.某民办社会工作服务机构专注于社区困境儿童帮扶工作,近期新招聘了李某为全职项目专员,负责困境儿童的走访、帮扶方案制定等工作,双方依法签订了为期3年的书面劳动合同,明确了工作内容和工资待遇。李某正式入职后,该机构负责人告知李某,职工基本医疗保险可由其自行缴纳,机构不再承担任何相关缴费责任,相关费用由李某从工资中自行扣除缴纳。对此,以下判断正确的是()。
A . 机构做法合法,职工基本医疗保险属于自愿参保,可由职工自行选择是否缴纳、自行承担费用
B . 机构做法违法,用人单位必须依法为职工办理职工基本医疗保险参保手续,并与职工共同承担缴费责任
C . 机构可在李某试用期内暂不为其缴纳职工基本医疗保险,转正后再按规定参保缴费
D . 机构只需在李某转正后为其缴纳职工基本医疗保险,试用期内无需履行参保义务

正确答案: B

答案解析: B选项正确:根据《社会保险法》第二十三条规定,用人单位必须为其职工办理参加职工基本医疗保险的手续,并依法承担单位缴费义务,这是用人单位的法定义务,不得将缴费责任全部转嫁给职工自行承担。该机构要求李某自行缴纳全部医疗保险费用,违反了法律规定。
A选项错误:职工基本医疗保险属于强制性社会保险,并非自愿参保,用人单位和职工都有依法参保并缴纳费用的义务,不能由个人选择是否缴纳。
C选项错误:试用期内,劳动关系依法成立,用人单位与正式用工期间一样,负有为职工办理基本医疗保险参保缴费的义务,不能擅自暂缓参保。
D选项错误:法律明确规定,用人单位自用工之日起即需履行参保义务,不存在“转正后再参保”的例外情形,以“转正”为条件延后缴纳医疗保险的做法违法。

多选题 2.根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,下列关于职工医保门诊共济保障机制的说法,正确的有( )。
A . 将多发病、常见病门诊费用纳入统筹基金支付范围
B . 起付标准和最高支付限额由各统筹地区自行设定
C . 基金支付比例从50%起步,并根据基金承受能力逐步提高
D . 待遇向退休人员适度倾斜
E . 所有门诊费用均由个人账户支付

正确答案: A

答案解析: A选项正确,该指导意见明确将多发病、常见病门诊费用纳入统筹基金支付范围。
B选项正确,起付标准和最高支付限额由各统筹地区根据当地实际情况设定。
C选项正确,规定基金支付比例从50%起步,并根据基金承受能力逐步提高保障水平。
D选项正确,待遇向退休人员适度倾斜。
E选项错误,门诊费用由“个人账户+门诊统筹”共同支付,并非全部由个人账户支付。

单选题 3.某城市中,张某是大型国企在职员工,李某在街道集体企业工作,王某自主经营一家小型超市,赵某是从事业单位退休的职工,四人都参加了城镇职工基本医疗保险,均符合当地缴费年限。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,以上人员中,无需缴纳基本医疗保险费的是(  )。
A . 张某
B . 李某
C . 王某
D . 赵某

正确答案: D

答案解析: D选项正确。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,在职职工需要按照一定比例缴纳基本医疗保险费;城镇个体经济业主及其从业人员也需参保缴费。而退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费 。
选项 A 中张某作为大型国企在职员工,需正常缴费;
选项 B 中李某在集体企业工作,同样属于在职职工,需缴费;
选项 C 中王某作为城镇个体经济业主,也需缴纳基本医疗保险费;
选项 D 中赵某是退休职工,符合个人不缴纳基本医疗保险费的规定,因此答案为 D。[|||][|||][|||][|||][|||]

多选题 4.《社会保险法》第25条明确规定,特殊人群的城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分由政府给予补贴,以下属于这些特殊人群的是()。
A . 享受最低生活保障的人
B . 丧失劳动能力的残疾人
C . 低收入家庭60周岁以上的老年人
D . 低收入家庭的未成年人
E . 不属于职工基本医疗保险覆盖范围的学生(包括职业高中、中专、技校学生)

正确答案: A

答案解析: ABCD选项正确,《社会保险法》第25 条则明确规定,享受最低生活保障的人(A选项)、丧失劳动能力的残疾人(B选项)、低收入家庭60周岁以上的老年人(C选项)和未成年人(D选项)等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。E属于干扰选项。

多选题 5.城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。根据《社会保险法》,下列城镇居民,其基本医疗保险的个人缴费部分可享受政府补贴的有()。
A . 小李,10周岁,低收入家庭成员
B . 小郭,16周岁,辍学,父母外出务工
C . 老张,50周岁,低保家庭成员
D . 老周,55周岁,肢体残疾、丧失劳动能力
E . 老吴,65周岁,低收入家庭成员

正确答案: A

答案解析: 社会保险法第二十五条还明确规定,享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
A选项正确,小李属于低收入家庭的未成年人;
C选项正确,老张属于享受最低生活保障的人;
D选项正确,老周属于丧失劳动能力的残疾人;
E选项正确,老吴属于低收入家庭60周岁以上的老年人;
B选项错误,属于干扰项选项。

大咖讲解:基本医疗保险制度的法规与政策

杨立伟
特岗教师
社会工作者
教师公开招聘
233网校独家授课老师,曾任职多家公考类教育机构从事专职讲师,主讲社工、公共基础知识,政法干警文综等课程。
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何平
社会工作者
北京某知名大学副教授、南开大学政府管理学院社会政策与社会工作专业博士、美国夏威夷大学社会工作学院访问学者。
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生育保险制度的法规与政策

生育保险制度的法规与政策 
1、生育保险基金筹集 
职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。 
2、生育保险待遇 
生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴。 
(1)生育医疗费用: 
1)生育医疗费用; 
2)计划生育的医疗费用; 
3)法律、法规规定的其他项目费用。 
(2)职工可以享受生育津贴的情形: 
1)女职工生育享受产假。 
2)享受计划生育手术休假。 
3)法律、法规规定的其他情形。

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职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险制度 
(1)参保对象 
包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。 
(2)制度模式与资金来源 
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 
(3)职工基本医疗保险待遇 
符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用,从基本医疗保险基金中支付。 
(4)下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 
1)应当从工伤保险基金中支付的; 
2)应当由第三人负担的; 
3)应当由公共卫生负担的; 
4)在境外就医的。 
(5)具体的支付方式 
基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。 
(6)特殊人员的医疗待遇 
1)离休人员、老红军的医疗待遇不变; 
2)二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变; 
3)退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。 
(7)实行多元复合式医保支付方式,重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点,完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

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城乡居民基本医疗保险制度

城乡居民基本医疗保险制度 
(1)参保范围 
覆盖范围为中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。 
(2)缴费来源 
以家庭缴费为主,政府给予适当补助。 
(3)待遇支付 
坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,重点用于住院和门诊大病医疗支出,可逐步试行门诊医疗费用统筹。 
(4)服务管理 
原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 

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生育保险费筹集

生育保险基金筹集 
职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。 

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生育保险待遇

生育保险待遇 
生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴。 
(1)生育医疗费用: 
1)生育医疗费用; 
2)计划生育的医疗费用; 
3)法律、法规规定的其他项目费用。 
(2)职工可以享受生育津贴的情形: 
1)女职工生育享受产假。 
2)享受计划生育手术休假。 
3)法律、法规规定的其他情形。

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