基本医疗保险制度的法规与政策考点解析
基本医疗保险制度的法规与政策介绍
一、职工基本医疗保险制度
(1)参保范围:覆盖城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工;乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员参保由各省份人民政府决定;灵活就业人员可以个人身份自愿参保。
(2)筹资结构:实行“统筹基金+个人账户”双轨制,
用人单位:职工工资总额的6%左右缴费,资金划入统筹基金。
职工:本人工资收入的2%缴费,资金计入个人账户。
退休人员:个人账户由统筹基金定额划入,额度参照本地当年基本养老金平均水平的2%左右(省级统筹地区确定具体比例)。
灵活就业人员:个人承担全部缴费。
(3)政策《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》
(4)退休待遇享受条件:退休后终身享受医保待遇需满足最低缴费年限要求(各地差异,如天津:男≥25年、女≥20年,且实际缴费≥5年);未达年限的可延长缴费或一次性补缴,补缴后享受退休人员待遇。
二、城乡居民基本医疗保险制度
(1)筹资方式:个人缴费+政府补贴,低保对象、丧失劳动能力的残疾人及低收入家庭中的老年人(60周岁以上)和未成年人等群体的个人缴费部分由政府补贴。
(2)2024年缴费标准:人均财政补助≥670元/年,个人缴费≥400元/年。
(3)参保周期:每年9-12月集中办理下一年度参保登记和缴费,集中缴费期后参保可能设等待期(各地规定不同)。
正确答案: A
答案解析: 支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就
医直接结算服务。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员(C选项)、异地长期居住人员(A选项)、常驻异地工作人员(D选项)等长期在参保省、自治
区、直辖市(以下统称省)以外工作、居住、生活的人员;跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员(B选项),因工作、旅游等原因异地
急诊抢救人员(E选项)以及其他跨省临时外出就医人员。
A选项正确,“异地长期居住人员”属于“跨省异地长期居住人员”;
C选项正确,“异地安置退休人员”属于“跨省异地长期居住人员”;
D选项正确,“常驻异地工作人员”属于“跨省异地长期居住人员”;
B选项错误,“异地转诊就医人员”,属于“跨省临时外出就医人员”;
E选项错误,“因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员”,属于“跨省临时外出就医人员”。
【该知识点超纲,教材无此知识点】
正确答案: A
答案解析: A选项正确。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定,在制度模式与资金来源方面,《决定》要求,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
B选项错误,属于城乡居民养老保险个人账户构成的内容之一,即个人账户由由个人缴费、地方人民政府对参保人的缴费补贴、集体补助及其他社会经济组织公益慈善组织、个人对参保人的缴费资助共同构成;
C选项错误,属于干扰选项,无该说法;
E选项错误,属于城乡居民养老保险个人账户构成的内容之一,即个人账户由由个人缴费、地方人民政府对参保人的缴费补贴、集体补助及其他社会经济组织公益慈善组织、个人对参保人的缴费资助共同构成。
正确答案: C
答案解析: C选项正确。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》第二条规定,个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
【该知识点超纲,教材无此知识点】
正确答案: B
答案解析: B选项正确:根据《社会保险法》第二十三条规定,用人单位必须为其职工办理参加职工基本医疗保险的手续,并依法承担单位缴费义务,这是用人单位的法定义务,不得将缴费责任全部转嫁给职工自行承担。该机构要求李某自行缴纳全部医疗保险费用,违反了法律规定。
A选项错误:职工基本医疗保险属于强制性社会保险,并非自愿参保,用人单位和职工都有依法参保并缴纳费用的义务,不能由个人选择是否缴纳。
C选项错误:试用期内,劳动关系依法成立,用人单位与正式用工期间一样,负有为职工办理基本医疗保险参保缴费的义务,不能擅自暂缓参保。
D选项错误:法律明确规定,用人单位自用工之日起即需履行参保义务,不存在“转正后再参保”的例外情形,以“转正”为条件延后缴纳医疗保险的做法违法。
生育保险制度的法规与政策
1、生育保险基金筹集
职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。
2、生育保险待遇
生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴。
(1)生育医疗费用:
1)生育医疗费用;
2)计划生育的医疗费用;
3)法律、法规规定的其他项目费用。
(2)职工可以享受生育津贴的情形:
1)女职工生育享受产假。
2)享受计划生育手术休假。
3)法律、法规规定的其他情形。
城镇职工基本医疗保险制度
(1)参保对象
包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
(2)制度模式与资金来源
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
(3)职工基本医疗保险待遇
符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用,从基本医疗保险基金中支付。
(4)下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围
1)应当从工伤保险基金中支付的;
2)应当由第三人负担的;
3)应当由公共卫生负担的;
4)在境外就医的。
(5)具体的支付方式
基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。
(6)特殊人员的医疗待遇
1)离休人员、老红军的医疗待遇不变;
2)二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变;
3)退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。
(7)实行多元复合式医保支付方式,重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点,完善按人头付费、按床日付费等支付方式。
城乡居民基本医疗保险制度
(1)参保范围
覆盖范围为中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。
(2)缴费来源
以家庭缴费为主,政府给予适当补助。
(3)待遇支付
坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,重点用于住院和门诊大病医疗支出,可逐步试行门诊医疗费用统筹。
(4)服务管理
原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
生育保险基金筹集
职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。
生育保险待遇
生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴。
(1)生育医疗费用:
1)生育医疗费用;
2)计划生育的医疗费用;
3)法律、法规规定的其他项目费用。
(2)职工可以享受生育津贴的情形:
1)女职工生育享受产假。
2)享受计划生育手术休假。
3)法律、法规规定的其他情形。
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刘晓晨
社工女神
主讲:初级社会工作综合能力,初级社会工作实务,中级社会工作综合能力,中级社会工作实务,高级社会工作实务
中国人民大学硕士,社会工作师、心理咨询师,曾四次担任Ja(国际青年成就)大学生事业起航课程团队队长,在《社会福利》、《中国社会报》、《中国妇女报》、《中国发展简报》等报刊杂志发表专业文章20余篇。议题包括:儿童权利、社区发展、社会性别、NGO倡导等。

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刘战旗
案例讲解透彻
主讲:中级社会工作实务
社会工作专业硕士,高校社会工作副教授,多年社会工作专业教学、科研经验。

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何平
干货十足
主讲:中级社会工作法规与政策
北京某知名大学副教授、南开大学周恩来政府管理学院社会政策与社会工作专业博士、美国夏威夷大学社会工作学院访问学者。

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马海燕
一听就懂
主讲:初级社会工作综合能力
高校高级教师,社会工作师,多家社工机构督导,发表专业论文近30篇。参与北京市级、区级政府购买服务项目二十余项,近年来每年均参与北京市社工师资格考试辅导与各类社工项目评审、社区社工入职培训以及社区后备干部招录的笔试面试工作。

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徐龙超
技巧好记实用
主讲:初级社会工作实务,初级社会工作综合能力,中级社会工作综合能力
暨南国际大学社会工作博士、中级社会工作师,心理咨询师。曾任某高校社区管理与服务专业教研室主任,曾荣获民政部职业院校社工职业技能竞赛优秀指导老师,广东百名社工督导团成员,惠州市社会组织评估专家库成员。

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杨立伟
人帅课精彩
主讲:公共基础知识,中级社会工作法规与政策,公共基础知识
233网校独家授课老师,曾任职多家公考类教育机构从事专职讲师,主讲社工、公共基础知识,政法干警文综等课程。
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