附件4：
上海市中小学教师资格考试成绩复核申请表（样张）
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准考证号 |
姓名 |
身份证号 |
核查 科目代码 |
网站 查询分数 |
电话 |
申请日期 |
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备注：
1、考生如对本人的考试成绩有异议，可在考试成绩公布后5个工作日内（以考生寄出邮戳为准）向上海市教育考试院提出本人亲笔签名的书面申请（申请表中所有信息缺一不可，信息不全将无法查询）。
2、表格填妥后邮寄至上海市钦州南路500号，上海市教育考试院社会考试办公室收（信封上还须标明“中小学教师资格考试成绩复核”字样），邮政编码：200235，工作人员收到成绩复核申请后5个工作日予以电子邮件或电话回复成绩复核结果。
申请人： （签名）
年 月 日
