海南2014年下半年教师资格认定工作通知

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性别

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既 往 病 史
本人如实填写

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：

眼
科

裸眼
视力

右：

矫正
视力

右：矫正度数

检查者：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）

检查者：

眼病

内
科

血压

检查者：

发育情况

心脏及血管

检查者：

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝： 脾： 肾：

其他

外
科

身高

厘米

体重

千克

检查者：

皮肤

面部

颈部

检查者：

脊柱

四肢

关节

其他

耳喉鼻科

听力

左耳 米，右耳 米

嗅觉

检查者：

耳鼻咽喉

检查者：

口
腔
科

唇腭

是否
口吃

检查者：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其他

胸部透视

检查者：

肝功能检验

转氨酶：

检查者：

体检
结论

主检医师签名：

体检医院
意见

体检医院盖章：

年 月 日