刑事诉讼文书：刑事自诉案件反诉状

反诉人（本诉被告人）：
    姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
    被反诉人（本诉自诉人）：
    姓名、性别、出生年月日等基本情况。
    反诉请求：____________________________________________________________________________
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    事实与理由：
    被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律
    依据。
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    证据和证据来源，证人姓名和住址：
    如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。
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    此致
    ___________ 人民法院
    反诉人：
    代书人：
    年　月　日
    附：本反诉状副本　　 份