申请人:(基本情况)
被申请人:姓名、性别、工作单位及职务、参与本工作的职务等
请求事项及理由
据悉,被申请人xx与本案xxx是xxx,联系密切,为避免本案的不公正审理,现根据《中华人民共和国xx诉讼法》第xx条的规定,要求xx回避。
此致
xx人民法院
申请人:
年 月 日
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